Borang Jiwa

1.
SKIZOFRENIA PARANOID UDAH
Tn FF. 22 TH. 168 CM. 55 KG
Risperidon 2 mg 1-0-1
Clozapine 25 mg 0-0-1
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk tanpa alasan yang jelas sejak 1
minggu yll. 2 bulan yll, pasien sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya dan
suara tersebut tidak didengar oleh orang lain. Suara yang didengar adalah suara anak-anak dan
perempuan. Suara tersebut mengajak pasien berbicara dan kadang berteriak sehingga pasien
sulit tidur di malam hari. Suara tersebut juga menyuruh pasien untuk marah-marah, sehingga
pasien sering marah-marah ke orang sekitar, namun tidak sampai merusak barang maupun
mencederai orang lain. Pasien juga sering bicara sendiri dan tidak nyambung bila diajak bicara.
Kemudian pasien dibawa ke psikiater di Jakarta dan diberi beberapa obat minum. Setelah
minum obat, keluhan sempat berkurang, namun pasien masih mendengar suara-suara tersebut
dan sulit untuk mengontrol emosi.
1 minggu yll, pasien mengamuk tanpa alasan yang jelas. Pasien tiba-tiba mengamuk sampai
melempar kursi dan barang-barang di rumah. Ketika ditanya kenapa mengamuk, pasien
mengatakan karena disuruh oleh suara-suara tersebut. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien adalah orang yang tertutup, tidak mau menceritakan masalahnya ke orang lain dan
memendam masalahnya sendiri. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien sering di bully
atau diejek oleh teman-temannya, namun pasien tidak pernah menceritakannya kepada
keluarga. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan dan minum,
namun tidur pasien terganggu karena suara-suara tersebut.
RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien sudah berobat
ke psikiater di Pekanbaru dan telah diberikan obat minum yaitu quatrell, noprenia dan hexymer
untuk 15 hari (namun pasien tidak minum obat teratur dan saat pasien datang ke poli, masih
ada sisa obat yang belum diminum). Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak ada riwayat kejang
dan demam tinggi. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan
alergi. Tidak ada riwayat komsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA.
Riwayat Kehidupan Pribadi :

Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak ke lima dari lima bersaudara. Kondisi Ibu
saat mengandung pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir normal, cukup bulan dan tidak ada
cacat bawaan.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien
tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien dapat mengikuti pendidikan dengan
baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan
ramah pada keluarga dan tetangganya.
Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang tertutup, namun dapat bergaul baik dengan
orang-orang disekitarnya.
Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat SMA.
Riwayat pekerjaan: Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai wiraswasta
di Depok selama 2 tahun terakhir dan tinggal disana bersama abang kandungnya. Keluarga
mengatakan bahwa disana abangnya jarang memperhatikan pasien karena sibuk dengan
pekerjaan.
Kehidupan beragama: Pasien beragama Islam, selama ini pasien menjalankan kewajiban
agamanya dengan melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan pernikahan: Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga dan
tetangganya baik. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering dibully atau diejek oleh
teman-temannya, namun pasien tidak pernah menceritakannya kepada keluarga. Pasien belum
menikah.
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. Tidak ada keluarga dengan
riwayat gangguan jiwa.
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif ( GCS E4 V5 M6)
Nadi : 98 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Kepala : Konjungtiva anemis dan sklera ikterik tidak ditemukan
Leher : Pembesaran kelenjer tiroid tidak ditemukan
Sistem Kardiovaskuler: BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur dan gallop tidak ditemukan
Sistem Respiratorik : Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing tidak ditemukan
Sistem Gastrointestinal : Permukaan abdomen datar, simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium tidak ditemukan
Sistem Urogenital : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan
II. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Dalam batas normal
- Refleks : Fisiologis (+). patologis (-)
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
V. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
VI. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal Stifness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan
VII. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
DESKRIPSI UMUM
Pasien laki-laki dengan usia 22 tahun.
Penampilan : pakaian rapi, bersih, sesuai umur dan jenis kelamin
Kesadaran : komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Sikap terhadap pemeriksa : defensif
KEADAAN SPESIFIK
Mood : disforia
Afek : luas
Keserasian : serasi
PEMBICARAAN: Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat dimengerti dan menjawab sesuai
pertanyaan.
GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : auditorik (+)
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
PIKIRAN
Proses pikir : logis
Bentuk pikiran : asosiasi longgar
Isi pikiran : waham disangkal
KESADARAN DAN KOGNISI
Orientasi : baik (waktu, tempat dan orang)
Daya ingat
- Jangka panjang : tidak terganggu
- Jangka pendek : tidak terganggu
- Jangka segera : tidak terganggu
Konsentrasi : tidak terganggu
Kemampuan membaca dan menulis : tidak terganggu
Kemampuan visuospasial : tidak terganggu
Pikiran abstrak : tidak terganggu
Intelegensi dan kemampuan informasi: tidak terganggu
PENGENDALIAN IMPULS : terganggu
DAYA NILAI DAN TILIKAN : daya nilai tidak terganggu dan tilikan 1
TARAF DAPAT DIPERCAYA : dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kondisi medis umum
Aksis IV : Dukungan dari keluarga kurang
Aksis V : GAF 31-40
2. SKIZOFRENIA PARANOID
TN S. 26 TH. 160 CM. 65 KG.
Risperidone 2 mg 1-0-1
Pasien laki-laki datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien mengamuk sejak 1 hari
SMRS. 1 hari SMRS pasien mengamuk dengan cara melempar kursi ke anak sekolah. Saat itu
pasien sedang berjalan ke sekolah dan masuk ke dalam kelas. Lalu tiba tiba pasien melempar
kursi ke arah siswa hingga mengalami cedeera pada lengan sebanyak tiga orang, pasien berkata
kasar lalu pasien diamankan oleh warga sekitar.
Selama ini pasien sering terlihat gelisah dan berbicara sendiri, berbicara tidak jelas kalimat yang
diucapkan dan tidak dapat dimengerti Pasien juga sering mondar mandir sekitar rumah dan
keluyuran tanpa tujuan yang jelas dan saat pulang membawa barang barang milik orang lain,
seperti sandal, sepeda, dan pisau lalu dijual dipinggir jalan untuk mendapatkan uang, uang yang
didapatkan tidak diketahui digunakan untuk apa.
1 bulan yang lalu pasien sering mengamuk dan memukul anggota kelarga, tidak mau ditegur
atau dinasihati, pasien dibawa kontrol ke RSPH dan diberikan obat (keluarga pasien tidak ingat
nama obat yang diberikan). Setelah pulang, pasien tidak mau meminum obat tersebut, obat
dibakar oleh pasien karena merasa tidak berkurang sakitnya dengan obat tersebut.
1,5 tahun SMRS pasien pernah dirawat di RSPH dengan keluhan mengamuk, setelah dirawat
selama satu bulan, pasien dikatakan dapat pulang dengan pengobatan rawat jalan , namun obat
tidak diminum teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah membakar rumah sendiri tanpa diketahui sebabnya. Pasien sudah dirawat inap
di RSPH sebanyak empat kali sejak 3 tahun SMRS.
Riwayat trauma kepala terjatuh dari sepeda motor 7 tahun SMRS, hanya dirawat jalan, tidak
ada gangguan neurotik atau psikotik.
Pasien pernah mengaku dirinya sebagai nabi dan sangat rajin membaca buku buku agama islam
sejak 7 tahun SMRS.
Riwayat konsumsi alkohol dan menghirup lem cat kambing 5 tahun SMRS
Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan alergi
Tidak ada riwayat konsumsi penggunaan NAPZA
Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara. Pasien
lahir normal dibantu oleh bidan, lahir cukup bulan, masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak
diketahui. Cacat bawaan tidak ada.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien
pandai bergaul baik dan dapat meyesuaikan diri dengan lingkungan. Pasien bersekolah SD, SMP
dan berhenti dikelas 2 SMP karena ingin membantu perekonomian keluarga sebagai buruh.
Prestasi selama disekolah baik, tidak pernah tinggal kelas dan dipanggil guru BP. Pasien
termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya.
Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang agak pendiam, namun dapat bergaul baik dengan
orang-orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman. Pasien belum menikah.
Riwayat pendidikan : Pasien berhenti dikelas 2 SMP.
Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja.
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien aktif menjalankan kewajiban
agama yaitu ikut pengajian sekitar rumah dan selalu sholat 5 waktu ke masjid, mengaji dirumah
dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan perkawinan : sebelum sakit hubungan pasien dengan seluruh anggota
keluarganya dan tetangganya baik. Pasien belum menikah.
RPK: Tidak ada anggota keluarga memiliki keluhan yang sama.
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 88 x/menit
Sistem Kardiovaskuler : BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur dan gallop tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
Mata
II. Motorik
- Kekuatan :5 5
5 5
VI. Kelainan khusus
DESKRIPSI UMUM
Pasien laki-laki berusia 30 tahun, pasien menggunakan baju berwarna abu abu bermotif garis
horizontal dan celana panjang berwarna hitam. Pasien tampak murung, keadaan pasien tenang
dan kooperatif
Penampilan : Tidak rapi, bau, dan kotor, pakaian sesuai jenis kelamin
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
KEADAAN SPESIFIK
Mood : Hipotim
Afek : Menumpul
Keserasian : Serasi
Empati : Tidak dapat diraba rasakan
PEMBICARAAN: Pelan, artikulasi jelas, intonasi rendah, tidak dapat dimengerti dan menjawab
tidak sesuai pertanyaan, tidak relevan dan tidak nyambung.
GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi : Perilaku halusinasi
Depersonalisasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
PIKIRAN
Proses pikir : Tidak logis
Bentuk pikiran : Inkoheren
Isi pikiran : Waham disangkal
Taraf kesadaran dan kesiagaan : Kompos mentis
Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
Daya ingat : Terganggu
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Terganggu
- Segera : Terganggu
Konsentrasi dan Perhatian : Baik
Kemampuan membaca dan menulis : Tidak dilakukan
Kemampuan Visuospasial : Tidak dilakukan
Pikiran Abstrak : Terganggu
Intelegensi dan kemampuan informasi: Terganggu
Pengendalian Impuls : Terganggu
Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan kondisi medis umum
Aksis IV : Pengetahuan umum dan lingkungan kurang
Aksis V : GAF 21-30
3. SKIZOFRENIA TAK TERINCI

TN S. 24 TH. 160 CM. 55 KG.
Haloperidol 1,5 mg 1-1-1

Trihexylfenidil 2 mg 1-1-1
Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien bebicara sendiri dan marah-marah
tidak jelas sejak 3 hari SMRS. ± 3 tahun, ayah pasien meninggal, sejak saat itu pasien merasa
sedih berkepanjangan dan kehilangan minat dalam melakukkan aktivitas sehari-hari.
± 1 tahun, kondisi pasien semakin memburuk, pasien sering bericara sendiri dan marah-marah
tidak jelas, pasien di bawa ke RSPH dan dirawat, gejala pasien berkurang.
± 1 bulan, pasien kembali berbica sendiri, marah-marah dan menganggap dirinya telah
mendapat wahyu dari Allah sebagai imam Mahdi dan merasakan bahwa di atas kepalanya ada
nabi isa. Pasien dibawa berobat ke RSPH, dan sudah dipulangkan 2 minggu yang lalu. Keluhan
kembali muncul sehingga pasien di bawa lagi ke RSPH.
Riwayat konsumsi alkohol dan menghirup lem cat kambing 5 tahun SMRS
Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma dan alergi
Tidak ada riwayat konsumsi penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, demam tinggi.
Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien
lahir normal dibantu oleh bidan, lahir cukup bulan, masalah saat kehamilan dan kelahiran tidak
diketahui. Cacat bawaan tidak ada.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien
pandai bergaul baik dan dapat meyesuaikan diri dengan lingkungan. Pasien bersekolah hingga
SMA. Prestasi selama disekolah baik, tidak pernah tinggal kelas dan dipanggil guru BP. Pasien
termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya.
Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang agak pendiam, namun dapat bergaul baik dengan
orang-orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman. Pasien belum menikah.
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja.
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien aktif menjalankan kewajiban
agama yaitu ikut pengajian sekitar rumah dan selalu sholat 5 waktu ke masjid, mengaji dirumah
dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan perkawinan : sebelum sakit hubungan pasien dengan seluruh anggota
keluarganya dan tetangganya baik. Pasien belum menikah.
RPK: Tidak ada anggota keluarga memiliki keluhan yang sama.
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 110x/menit
STATUS NEUROLOGIKUS
Mata
II. Motorik
- Kekuatan :5 5
5 5
VI. Kelainan khusus
DESKRIPSI UMUM
Penampilan : rapi, pakaian sesuai jenis kelamin dan umur
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang, kontak mata (+)
KEADAAN SPESIFIK
Mood : Hipertimia
Afek : luas
Keserasian : Serasi
PEMBICARAAN: Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat menjawab sesuai pertanyaan,
nyambung.
GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi : auditorik (+), visual (+)
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Ilusi : disangkal
Derealisasi : Tidak ditemuka
PIKIRAN
Bentuk pikiran : koheren
Isi pikiran : Waham kebesaran
Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
Daya ingat : Baik
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Segera : Tidak terganggu
Pikiran Abstrak : Terganggu
Intelegensi dan kemampuan informasi: Terganggu
DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F20.3 (Skizofrenia tidak terinci)
Aksis II : Tidak ditemukan
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : gangguan keluarga
Aksis V : GAF scale 70-61
4. SKIZOFRENIA TAK TERINCI
An. A. 17 TH. 165 CM. 59 KG.
Haloperidol 1,5 mg 1-0-1

Clozapin 25 mg ½-0-½
Pasien anak laki-laki usia 17 tahun datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien
mengamuk dan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengamuk.
Mengamuk disertai membuang barang-barang di rumah. Pasien marah bila dilarang. Selain
mengamuk, pasien juga tidak bisa tidur. Tidur hanya setengah jam sehari. Pasien juga sering
mengganggu orang-orang disekitarnya. Rasa ingin bunuh diri tidak ada. Pasien juga sering
membuka baju dan celananya tanpa disadari bicara sendiri tidak ada. Pasien juga tidak pernah
mencuci baju dan piring makannya sendiri. Pasien masih bisa makan, BAB, dan BAK sendiri.
Pasien terakhir kontrol di poli jumat minggu lalu dan diberikan obat, namun obat dibuang oleh
pasien karena malu minum obat jiwa oleh teman pasien.
RPD:
- Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan dirawat inap di RSPH
sebanyak 1x, 2 tahun yang lalu
- Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang dan demam tinggi
- Riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi tidak ada Tidak ada riwayat
konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.
Riwayat kehidupan pribadi:
- Masa Prenatal dan perinatal: Pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara. Kondisi ibu saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir normal, cukup bulan, tidak ada cacat
bawaan
- Masa kanak pertengahan, masa remaja dan dewasa : Pasien tinggal bersama ibu kandung
dan ayah tiri pasien. Ayah kandung pasien telah meninggal. Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai anak seusianya
- Riwayat Pendidikan : SD dan SMP merupakan murid yang cukup rajin. Sering ikut
perlombaan mengaji. Pasien tengah bersekolah di MAN
- Riwayat Pekerjaan : tidak pernah bekerja
- Kehidupan beragama : pasien beragama islam, dan taat beragama.
- Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien belum menikah. Jarang bergaul dengan lingkungan
sekitar. Hubungan pasien dengan keluarga baik sebelum sakit.
RPK: Ayah kandung pasien sudah meninggal dan mengalami gangguan jiwa
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Nadi : 96x/menit
STATUS NEUROLOGIKUS
Mata
II. Motorik
- Kekuatan :5 5
5 5
VI. Kelainan khusus
DESKRIPSI UMUM
Penampilan : rapi, kurang bersih, pakaian sesuai jenis kelamin dan
umur
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang, kontak mata (+)
KEADAAN SPESIFIK
Mood : Disforia
Afek : tumpul
Keserasian : Tidak serasi
PEMBICARAAN: Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang
GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi : auditorik (+)
Ilusi : disangkal
Derealisasi : Tidak ditemukan
PIKIRAN
Bentuk pikiran : koheren
Isi pikiran : Waham (-)
Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
Daya ingat : Baik
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Segera : Tidak terganggu
Pikiran Abstrak : sulit dinilai
Intelegensi dan kemampuan informasi: tidak terganggu
DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F20.3 (Skizofrenia tidak terinci)
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : putus obat 1 minggu
5. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
Nn HO. 21 TH. 155 CM. 50 KG.
Setralin 50 mg 1-0-0
Alprazolam 1 mg 0-0-1
Pasien perempuan usia 21 tahun datang dengan keluhan cemas sejak 1 bulan SMRS. 1 bulan
SMRS, pasien merasa cemas terus menerus. Cemas disertai dengan rasa takut terutama saat
malam hari dan saat pasien sedang sendiri. Pasien merasa takut mati dan takut dengan barang
seperti gunting dan pisau. Perasaan seperti itu dirasakan oleh pasien hingga pasien sulit untuk
tidur di malam hari, karena pasien merasa takut mati setelah pasien tertidur. Perasaan takut
mati tersebut menjadi lebih berat ketika pasien melihat berita tentang kematian. Perasaan
takut dan cemas berkurang jika pasien berada di antara orang ramai. Sehingga pasien lebih
senang berada diantara orang ramai. Cemas diikuti dengan jantung berdebar-debar, keringat
dingin, dan mual. Pasien juga merasakan curiga terhadap orang lain karena merasa orang
tersebut menceritakan dirinya.
Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain,
tidak ada tampak berbicara sendiri, tidak ada keinginan untuk mengakhiri hidupnya, nafsu
makan baik, tidak ada penurunan berat badan secara drastis, kemampuan merawat diri seperti
mandi masih dapat dilakukan sendiri.
RPD: Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, Tidak ada riwayat kejang, Tidak
ada riwayat trauma kepala, Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi
alcohol, Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi.
Riwayat kehidupan pribadi
Masa prenatal dan perinatal : Pasien lahir secara normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
klinik. Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara.
Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Saat kanak-kanak hingga remaja, pasien pandai
bergaul dengan baik. Pasien besekolah SD, SMP hingga tamat SMA dan melanjutkan kuliah di
UGM. Saat sekolah dan kuliah pasien dikenal berprestasi.
Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang ceria namun tidak senang bercerita jika ada
masalah, namun dapat bergaul baik dengan orang-orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup
banyak teman.
Riwayat pendidikan : Pasien tamat S1 Teknik Sipil.
Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja.
Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan
kewajiban agamanya yaitu shalat lima waktu, mengaji, dan berpuasa.
Kehidupan sosial dan perkawinan : Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarganya dan
tetangganya baik. Pasien belum menikah.
RPK: Kakak kandung pasien pernah mengalami keluhan yang sama.
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif (GCS E4V5M6)
Nadi : 82x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-)
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
(Vesikuler di seluruh lapangan paru)
Sistem gastrointestinal : Nyeri tekan epigastrium (-), Bising usus (+)
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Normal
c. Kekuatan : 555 555
555 555
d. Koordinasi : Normal
e. Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d. Oculogiric crisis : Tidak ditemukan
e. Tortikolis : Tidak ditemukan
f. Lain-lain : Tidak ditemukan
7. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
DESKRIPSI UMUM
Penampilan : Rapi, sesuai usia, sesuai jenis kelamin
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
KEADAAN SPESIFIK
Mood : Cemas
Afek : terbatas
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat diraba-rasakan
PEMBICARAAN : Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban
sesuai dengan pertanyaan
GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : Tidak ditemukan
Ilusi : Tidak ditemukan
PIKIRAN
Proses pikir : Logis
Bentuk pikir : Koheren
Isi pikir : Waham (-), preokupasi dengan cemas.
Taraf kesadaran dan kesiagaan :Komposmentis kooperatif
Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Baik
Daya ingat
Jangka panjang :Baik
Jangka pendek :Baik
Segera :Baik
Konsentrasi :Baik
Kemampuan membaca dan menulis :Baik
Kemampuan visuospasial :Baik
Pikiran abstrak :Baik
Intelegensi dan kemampuan informasi :Baik
PENGENDALIAN IMPULS :Baik
Daya nilai dan tilikan
Daya nilai :Baik
Tilikan :Tilikan 4
TARAF DAPAT DIPERCAYA :Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.1 ( gangguan cemas menyeluruh )
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
6. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
NY. M. 43 TH. 160 CM. 58 KG.
Amitriptilin 12,5 mg 1-0-0

Pasien perempuan usia 43 tahun datang dengan keluhan merasa cemas sejak 1 bulan SMRS. 1
bulan SMRS pasien mengaku sering merasa cemas. Cemas disertai dengan keringat dingin,
gemetar, jantung berdebar-debar dan nyeri ulu hati. Perasaan seperti itu dirasakan oleh pasien
hingga pasien sulit untuk tidur di malam hari. Pasien mengaku satu bulan terakhir sering tidur
ditempat adiknya karena tidak dapat tidur dirumah. Pasien mengaku perasaan cemas tersebut
semakin parah apabila merasa sepi dan tidak ada anggota keluarga yang ada dirumah. Pasien
semenjak sakit menarik diri dari teman-temannya dan mengaku lebih nyaman berada dirumah
ditemani oleh keluarga. Nafsu makan baik, pekerjaan yang biasa dilakukan dirumah menjadi
terhambat karena perasaan cemas tersebut.
Pasien mengaku cemas mulai dirasakan sejak pasien melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan didapatkan hasil yang tinggi. Pasien mengaku takut karena di keluarga dan teman-
temannya tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Pasien juga merasa takut mati terutama
apabila perasaan cemas tersebut datang. Pasien mengaku sudah sering berobat ke puskesmas
untuk memeriksa tekanan darah yang tinggi, sudah mengonsumsi obat dan melakukan ruqiyah
namun perasaan cemas tidak hilang.
Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, tidak ada tampak berbicara sendiri, dan tidak ada
melihat bayangan orang atau benda yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
Riwayat penyakit dahulu :
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi
- Tidak ada riwayat kelainan jiwa sebelumnya
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi
- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 1 bulan lalu dan sudah diberikan
obat penurun tekanan darah

- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir dibidan, cukup bulan. Pasien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja :
Saat kanak-kanak hingga remaja, pasien pandai bergaul dengan baik. Pasien tamat SD.
Prestasi selama disekolah baik dan pernah menjadi juara. Pasien putus sekolah karena
menikah diusia 16 tahun.
- Masa dewasa :
Pasien merupakan orang yang ceria, suka bercerita, dan senang bergaul. Pasien memiliki
banyak teman.
- Riwayat pendidikan :
Pasien bersekolah dan tamat SD. Prestasi di sekolah baik, pernah menjadi juara kelas.
- Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban agamanya
yaitu shalat lima waktu, mengaji, dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga dan tetangganya baik. Tidak ada
masalah dengan suami dan anak-anaknya.
Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien.
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Nadi : 92x/menit
Suhu tubuh : 36oC
Kepala dan leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal (Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-))
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Tremor (+)
STATUS NEUROLOGIKUS
c. Mata
- Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
b. Turgor : Normal
555 555
6. Kelainan khusus
b. Tremor : Ditemukan pada kedua tangan
DESKRIPSI UMUM
KEADAAN SPESIFIK
Mood : Cemas
Afek : Serasi
Keserasian : Serasi
PEMBICARAAN : Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban sesuai
dengan pertanyaan
GANGGUAN PERSEPSI
PIKIRAN
Isi pikir : Waham (-).
Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Baik
Daya ingat
Jangka pendek :Baik
Segera :Baik
Konsentrasi :Baik
Daya nilai :Baik
Tilikan :Tilikan 4
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.1 ( gangguan cemas menyeluruh )
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Hipertensi Grade II
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
7. GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DAN DEPRESI
TN SH. 55 TH. 168 CM. 59 KG.
Setraline 50 mg 1-0-0
Clozapin 25 mg 0-0-1
Pasien laki-laki usia 55 tahun datang dengan keluhan cemas sejak 4 tahun SMRS. Pasien merasa
cemas setiap hari selama 4 tahun terakhir, tidak mampu mengendalikan kecemasannya
terutama saat berada dikeramaian. Rasa cemas disertai dengan sakit kepala yang tidak sembuh
dengan pemberian obat nyeri kepala. Pasien juga sering berdebar-debar, mudah berkeringat
dan kadang sesak napas. Pasien mudah gelisah hingga sulit memulai tidur dan mudah
terbangun. Pasien tidak semangat bekerja dan merasa mudah lelah, sering ditegur oleh
keluarga karena sering tidak fokus dan melamun. Pasien lebih suka berada didalam rumah
karena merasa malu dengan lingkungan yang mengetahui pasien pernah ditipu dalam bisnis
online yang melenyapkan uang 30 juta.
Pasien dapat melakukan ibadah dan bisa melakukan perawatan diri seperti mandi, makan,
minum, BAK dan BAB sendiri. Keinginan bunuh diri (-), mengamuk dirumah (-), mendengar
bisikan (-), berbicara sendiri (-).
- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Tidak ada riwayat DM
- Tidak ada riwayat TB
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi.
- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Proses
kelahirannya normal dan cukup bulan.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien
tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien anak yang cukup pendiam dan
rajin. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta
keluarganya.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang pendiam dan rajin beraktivitas. Pasien
merupakan orang yang ramah dan mudah bergaul.
- Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien dapat mengikuti tingkat
pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas.
- Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai petani.
- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan
kewajiban agamanya. Pasien melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien memiliki cukup banyak teman, bersosialisasi
dengan keluarga dan tetangga. Pasien sudah menikah dan telah memiliki 4 orang anak.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Nadi : 70x/menit
Kepala dan leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal (Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-))
Sistem muskuloskeletal : Tremor (-)
STATUS NEUROLOGIKUS
c. Mata
- Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan
9. Motorik
b. Turgor : Normal
555 555
13. Kelainan khusus
b. Tremor : Ditemukan pada kedua tangan
DESKRIPSI UMUM
KEADAAN SPESIFIK
Mood : floating anxiety, depresif
Afek : luas
Keserasian : Serasi
dengan pertanyaan
GANGGUAN PERSEPSI
PIKIRAN
Isi pikir : Waham (-), cenderung khawatir
Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Baik
Daya ingat
Jangka pendek :Baik
Segera :Baik
Konsentrasi :Baik
Daya nilai :Baik
Tilikan :Tilikan 6
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.2 ( gangguan campuran anxietas dan depresi )
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keuangan
8. GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI
TN D. 60 TH. 160 CM. 50 KG.
Sertraline 50 mg 1-0-0
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Amitriptilin 12,5 mg 0-0-1
Pasien laki-laki datang dengan keluhan merasa cemas sejak 2 bulan SMRS. Sejak 2 bulan SMRS,
pasien merasa cemas terus-menerus. Cemas disertai rasa takut dan jantung yang berdebar-
debar. Saat pasien merasa jantung berdebar, pasien juga merasakan sakit kepala dan keringat
dingin. Perasaan seperti itu dirasakan oleh pasien hingga pasien sulit untuk tidur di malam hari,
pasien hanya bisa tidur selama 3 jam sementara pagi harinya pasien sering merasa mengantuk
saat menjalani aktivitas. Hal ini dirasakan pasien hampir setiap hari dalam 2 bulan ini. Pasien
mengaku sedang banyak memikirkan tentang masalah ekonomi anak-anak dan keluarganya.
Pasien takut karena tidak dapat membantu keuangan keluarga seperti dulu lagi.
Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, tidak ada berbicara sendiri, dan tidak ada melihat
bayangan orang atau benda yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
Riwayat penyakit dahulu
- Tidak ada memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya
- Riwayat hipertensi selama 15 tahun
- Pasien pernah pasang ring di jantung pada bulan Januari 2018
- Tidak ada riwayat kejang
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, asma atau alergi
- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal, anak ke-1 dari 5 bersaudara. Kondisi ibu saat hamil tidak
diketahui
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien
anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya.
- Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang dapat bersosialisasi dengan orang lain orang-
orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman.
- Riwayat pendidikan : Tidak pernah tinggal kelas, dengan pendidikan terakhir D3
- Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pensiun pendeta.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama Kristen protestan, selama ini pasien taat dalam menjalankan kewajiban
agamanya.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga dan tetangganya baik.
Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Nadi : 88x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-) )
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIKUS
c. Mata
- Bentuk pupil : Bulat, isokor, Ø 2 mm
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
b. Turgor : Normal (kembali cepat)
555 555
d. Koordinasi : Baik
6. Kelainan khusus
b. Tremor : Tidak ditemukan
7. Laboratorium : tidak dilakukan
DESKRIPSI UMUM
KEADAAN SPESIFIK
Mood : cemas
Afek : luas
Keserasian : Serasi
dengan pertanyaan
GANGGUAN PERSEPSI
PIKIRAN
Isi pikir : Waham (-)
Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Baik
Daya ingat
Jangka pendek :Baik
Segera :Baik
Konsentrasi :Baik
Daya nilai :Baik
Tilikan :Tilikan 6
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.1 ( gangguan cemas menyeluruh)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keuangan

Borang Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

SKIZOFRENIA PARANOID UDAH

Tn FF. 22 TH. 168 CM. 55 KG

Riwayat Kehidupan Pribadi :

TN S. 26 TH. 160 CM. 65 KG.

3. SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Haloperidol 1,5 mg 1-1-1

4. SKIZOFRENIA TAK TERINCI

An. A. 17 TH. 165 CM. 59 KG.

Haloperidol 1,5 mg 1-0-1

5. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Nn HO. 21 TH. 155 CM. 50 KG.

6. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

NY. M. 43 TH. 160 CM. 58 KG.

Amitriptilin 12,5 mg 1-0-0

Riwayat kehidupan pribadi

TN SH. 55 TH. 168 CM. 59 KG.

8. GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

TN D. 60 TH. 160 CM. 50 KG.

Anda mungkin juga menyukai