Laporan Kasus

GANGGUAN PENYESUAIAN REAKSI

CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI
(F43.22)

Oleh :

Nadhila Fakhruni Fadhline

NIM 2108437055

Pembimbing :

dr. Dewi Afrisanty, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2022
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Nadhila Fakhruni Fadhline

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MS
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 24-06-2003/19 tahun
Tempat lahir : Meranti
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Pemuda Setia Desa Banglas
Masuk ke poli jiwa tanggal : 08-12-2022
Nomor RM : 00105xx

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny. S
Alamat : Jl. Pemuda Setia Desa Banglas
Hubungan : Ibu Kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 90x/menit
Suhu tubuh : 36,5oc
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 51 kg

1
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Dalam batas normal
: Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal

2
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan kakak

kandung pasien)
Keluhan Utama : Pasien merasakan cemas sejak 2 bulan SMRSJ

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 bulan SMRJ pasien merasa cemas berlebihan disertai berdebar-debar
dan malas melakukan aktivitas. Cemas berawal dari pasien sakit demam disertai
batuk pilek dan bertengkar dengan pacarnya karena salah paham. Semenjak itu
pasien menjadi cemas takut putus karna merasa tidak mampu melanjutkan
kuliah tanpa pacarnya. Pasien seorang mahasiswa yang tinggal di kos dan jauh
dari keluarga sehingga pasien merasa sangat bergantung dengan pacarnya.
Pasien mengaku sudah berpacaran 1,5 tahun semenjak masuk kuliah. Perasaan
cemas sering muncul ketika pasien sendirian dan membuat pasien sulit tidur.
Pasien baru bisa tidur sekitar pukul 02.00 WIB dan kadang sering terbangun.
Pasien mengaku sering menangis, termenung dan nafsu makan menurun. Pasien
tidak pernah memiliki keinginan untuk mengakhiri hidupnya, menyakiti diri
sendiri dan orang lain. Pasien menyangkal mendengar bisik-bisikan, merasa
diawasi dan tidak ada melihat hal yang tidak bisa orang lain lihat. Kemampuan
merawat diri seperti mandi dan makan masih dapat dilakukan sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat penyakit kejiwaan
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke
- Tidak ada riwayat trauma kepala

3
 - Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara. Kondisi ibu saat mengandung pasien baik. Lahir cukup bulan
dengan persalinan normal. Penolong kelahiran bidan.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya.
Pasien anak yang cukup aktif dan memiliki beberapa teman dekat.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah dan mudah
bersosialisasi dengan orang-orang sekitar.
- Riwayat pendidikan: Pasien merupakan lulusan SMA
- Kehidupan beragama: Pasien beragama Islam, baik dalam menjalankan
kewajiban agamanya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada
Genogram :

Pasien
Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

4
Grafik Perjalanan Penyakit :

Oktober 2022 Desember 2022

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 08 Desember 2022

DM : Selamat pagi kak, perkenalkan saya Nadhila Fakhruni Fadhline, dokter

muda yang akan memeriksa kakak hari ini. kakak boleh membicarakan
semua yang ingin dibicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua
hal yang kakak ceritakan disini. Boleh tanya-tanya sebentar kak?
PS : Iya dokter.
DM : Nama kakak siapa ?
PS : Nama saya MS.
DM : Panggilannya siapa Kakak ?
PS : Panggil M saja dok.
DM : Baik. Kakak M usianya berapa sekarang ?
PS : 19 tahun dok.
DM : Kakak M sekarang kegiatan apa ?
PS : Kuliah di unri dokter.
DM : Jurusan apa kak ?
PS : Saya jurusan perikanan dokter.
DM: : Kakak tinggal dimana?
PS : Saya ngekos dokter. Orang tua saya tinggal di Meranti

5
DM : Datang kesini dengan siapa ?
PS : Dengan ibu saya.
DM : Tadi kesini naik apa kak?
PS : Pakai mobil keluarga saya dokter
DM : Baik kak. Jadi apa yang membuat Kakak M datang kesini ?
PS : Begini dok, saya merasakan cemas yang membuat saya tidak semangat
DM : Sejak kapan Ibu merasakannya ?
PS : Sejak 2 bulan ini dokter, rasanya saya jadi sulit tidur dan kurang nafsu
makan dokter.
DM : Kapan saja rasa cemas itu muncul Kak ?
PS : Ketika saya sedang sendirian dan tidak melakukan kegiatan dokter.
DM : Boleh saya tahu apa yang menyebabkan Kakak merasa cemas?
PS : Begini dok, 2 bulan yang lalu saya sakit demam dan batuk pilek selama
3 hari lalu saya berantem dengan pacar saya. Saya takut putus dengan
pacar saya.
DM : Oh begitu, Kenapa kakak takut putus dengan pacar kakak?
PS : Karna saya di sini merantau tinggal di kos-kosan jadi yang nemenin
saya selama ini pacar saya. Saya takut gak ada teman saya dan takut gak
bisa melupakannya.
DM : Kakak satu kos dengan pacarnya?
PS : Enggak dokter. Tapi kos kami depan-depanan
DM : Kakak sudah berapa lama berpacaran ?
PS : Saya berpacaran sudah 1,5 Tahun. Sejak masuk kuliah.
DM : Sebelumnya apakah kakak pernah berpacaran dan pernah seperti ini
juga?
PS : Sudah dokter sebelumnya sudah 2 kali dokter. Ini yang ketiga, tapi saya
belum pernah cemas seperti ini dokter
DM : Cemasnya ada membuat kakak sulit tidur? Kurang nafsu makan? Dan
berdebar debar?

6
PS : Iya dokter. Saya sekarang sering tidur jam 2 malam. Selama itu saya
hanya termenung, menangis dan kadang merasa berdebar debar. Saya
juga jadi gak nafsu makan, gak fokus malas beraktifitas dokter.
DM : Apakah kakak punya teman dekat selain pacar kakak? Seperti sahabat
atau teman kos
PS : Punya Dokter cuman gak sedekat sama pacar saya.
DM : Apakah Kakak pernah ada keinginan untuk bunuh diri dan menyakiti
diri?
PS : Tidak dokter.
DM : Kakak apa pernah mendengar bisik-bisikan, merasa diawasi atau pernah
melihat hal yang tidak bisa orang lain lihat ?
PS : Gak ada dokter.
DM : Apa Kakak pernah sebelumnya seperti ini juga? Sedih terus menerus
tidak bisa beraktivitas seperti biasa?
PS : Tidak pernah dokter.
DM : Keluarga ada yang pernah seperti ini Kak ?
PS : Gak ada dokter.
DM : Sebelumnya pernah kejang, demam tinggi, atau stroke?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Kalau mengalami benturan di kepala ?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Kakak pernah pakai narkoba, obat-obat terlarang, merokok, minum
alkohol ?
PS : Gak ada dokter.
DM : Kakak M anak keberapa ? Dari berapa bersaudara ?
PS : Anak pertama dari tiga bersaudara dok.
DM : Dulu pernah diceritakan ibunya gak kak. Kakak dulu lahirnya normal
atau tidak dan dimana?
PS : Normal dok.Di Bidan dokter. Waktu kecil saya tinggal bersama orang
tua saya, baru ini saya tinggal sendiri.

7
DM : Dari kecil hingga sekolah sampai sekarang ini gimana pertemanan
kakak dengan orang sekitarnya? kakak cenderung mudah bersosialisasi
dengan teman temannya?
PS : Saya sebenarnya mudah bergaul dokter.
DM : Di lingkungan petemanan dan keluarga Kakak bagaimana? Apa ada
masalah yang mengganggu kakak?
PS : Tak ada dokter.
DM : Kakak M tau sekarang hari apa ?
PS : Kamis dok.
DM : Tanggal, bulan, tahun berapa Kak ?
PS : 8 Desember 2022 dok.
DM : Kakak, coba ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi, meja, dinding.
PS : Kursi, meja, dinding.
DM : Siapa presiden kita sekarang Kak?
PS : Jokowi dok.
DM : Kakak bisa berhitung?
PS : Bisa dok.
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa ?
PS : 93.
DM : Dikurangi 7 lagi berapa ?
PS : 86.
DM : Dikurangi 7 ?
PS : 79 dok.
DM : Kakak ingat 3 kata yang tadi saya suruh ulangi? Coba sebutkan kembali
3 kata tadi Bu
PS : Ingat dok. Kursi, meja, dinding.
DM : Kakak tau maksud dari panjang tangan ?
PS : Tau dokter. Pencuri.
DM : Kalau ada orang yang mencuri menurut Kakak bagus atau tidak ?
PS : Tidak dokter.
DM : Kakak tau persamaan pena dengan pensil ?
PS : Sama-sama panjang, sama-sama bisa digunakan untuk menulis.

8
DM : Kalau Kakak lagi di jalan ketemu dompet yang ada alamat atau KTP
nya apa yang Kakak lakukan?
PS : Kalau saya tau orangnya saya kembalikan ke orangnya dok, tapi kalau
tidak ya saya kasih ke polisi dok.
DM : Oke. Kakak tau sekarang sedang dimana ?
PS : Di RS Jiwa Tampan.
DM : Kakak sadar datang kesini karena sakit ?
PS : Iya, sadar dokter. Saya ingin melakukan semangat beraktifitas lagi, saya
tidak mau lama-lama seperti ini
DM : Baik, saya sudah selesai memeriksa, nanti konfirmasi selanjutnya ke
dokter spesialis jiwanya ya Kak. Ada lagi yang ingin Kakak
sampaikan?
PS : Tidak dokter.
DM : Baiklah kalo begitu. Tunggu nanti dipanggil lagi ya Kak. Terima kasih
ya Kak.
PS : Baik dokter, sama-sama.
Wawancara poliklinik selesai.

Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

9
 IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih, sesuai usia dan
jenis kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+)
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan
III. Pembicaraan : Artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti, menjawab sesuai pertanyaan
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Disangkal
- Ilusi : Disangkal
- Depersonalisasi : Disangkal
- Derealisasi : Disangkal
V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk piker : Koheren
c. Isi pikiran : Waham tidak ada, ide bunuh diri tidak ada
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Jangka segera : Tidak terganggu
d. Konsentrasi : Tidak terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu

10
 g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu
VIII. Daya nilai dan tilikan : Tilikan VI
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Gangguan penyesuaian reaksi campuran anxietas dan depresi
(F43.22)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 70-61
DIAGNOSIS BANDING
 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
 Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan beribadah dan berdoa.
 Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien serta
memberikan perhatian yang lebih dan dukungan agar pasien merasakan
kasih sayang dan kepedulian dari keluarga.
 Psikoedukasi
 Edukasi kepada pasien terkait penyakit yang diderita dan terapi yang
diberikan untuk mengobati penyakitnya.
 Edukasi pasien dan keluarga tentang penggunaan obat secara teratur,
waktu penggunaan, dan efek samping yang mungkin ditimbulkan.
 Edukasi keluarga agar memberikan dukungan penuh pada pasien
sehingga dapat membantu proses penyembuhan

11
  Psikofarmaka :
R/ Fluoxetine tab 20 mg No. XIV
S 1-0-0 tab
R/ Lorazepam tab 2 mg No. XIV
S 2 dd tab ½
14 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

12