Laporan Kasus

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Oleh :
Hesty Meilawati
NIM 2008434529

Pembimbing :
dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSJ TAMPAN PEKANBARU
2022
PRESENTASI KASUS

Dokter muda : Hesty Meilawati

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RR
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun II Keramat Sakti RT 04/RW 04 Kubang Jaya,
Kampar
Masuk ke poli jiwa tanggal : 16 September 2022
Nomor RM : 1045XX

KELUARGA TERDEKAT
Nama : Tn. MFAR
Hubungan : Menantu

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 73 x/menit
Suhu tubuh : 36,6oC
Tekanan darah : 128/70 mmHg
Frekuensi napas : 20 x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 kg
IMT : 27 kg/cm2
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorik : Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+) ronki (-)
wheezing (-)
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dll) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dll) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan

2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Kembali cepat
c. Kekuatan :5 5
5 5
d. Koordinasi : Normal
 e. Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
e. Tortikolis : Tidak ditemukan
f. Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sering merasa cemas d a n r i s a u sejak ±1 minggu yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
±1 minggu SMRSJ pasien mengaku mudah merasa cemas dan risau. Keluhan ini
sudah sering dirasakan oleh pasien dan semakin memberat akhir-akhir ini. Keluhan ini
sering muncul saat pasien mengalami berbagai penyakit seperti saat diare, batuk dan pilek
karena pasien merasa terus menerus memikirkan penyakitnya sementara pasien sudah
berobat.
Cemas dan risau yang dirasakan pasien semakin bertambah berat saat diajak oleh
abang tertua pasien ke luar negeri akhir minggu ini, pasien memikirkan bagaimana nanti
saat diperjalanan takut merepotkan semua orang yang ikut dalam perjalanan tersebut.
Cemas dan risau ini dikelukan pasien karena sangat mengganggu kesehariannya dirumah
karena tidak fokus dalam mengerjakan pekerjaan rumah. Cemas dirasakan pasien setiap
hari.
Keluhan muncul disaat pasien mulai membicarakan rencana keluar negeri beserta
keluarga pasien, lama keluhan sekitar 10 menit, dan diperingan dengan interaksi bersama
cucu pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala, nyeri ulu hati, jantung berdebar-
debar, dan berkeringat dingin jika keluhan cemas dan risau tersebut muncul. Pasien juga
mengeluhkan sulit tidur. Selain itu, pasien mengaku sering merasa mudah lelah dan
pikirannya menjadi tidak menentu. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisik-bisikan,
tidak melihat hal yang tidak dapat dilihat orang lain, tidak merasa terancam atau dikejar-
kejar, dan tidak memiliki keinginan untuk melukai diri sendiri. Pasien akhirnya
memutuskan untuk berobat ke poli RSJ Tampan Pekanbaru.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien baru pertama kali berobat ke poli RSJ.
- Riwayat hipertensi (-) DM (-)
- Riwayat kejang (-) trauma kepala (-) demam (-) stroke (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Merokok (-)
- Riwayat penggunaan NAPZA (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal  pasien merupakan anak ke-5 dari 8 bersaudara.
Kondisi ibu saat mengandung pasien tidak diketahui,. Proses kelahiran normal dan
cukup bulan.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien sudah
menyelesaikan SMA.
- Masa dewasa : pasien merupakan orang yang ramah dan mudah bergaul, pasien sekarang
tinggal bersama Kelurga (anak pasien beserta menantu dan cucu).
- Riwayat pendidikan : SMA.
- Riwayat pekerjaan : IRT
- Kehidupan beragama : pasien beragama islam, dan rajin dalam menjalankan
kewajiban agamanya.
- Riwayat perkawinan : Sudah menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa
- Tidak ada riwayat epilepsy
Riwayat Pengobatan : Pasien mengonsumsi obat antibiotik, demam, batuk dan vitamin
dari klinik sejak 1 minggu lalu.
Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

WAWANCARA AUTOANAMNESIS
Tanggal 16 September 2022

DM : Selamat pagi bu, perkenalkan saya Hesty, dokter muda yang akan memeriksa
Ibu . Semua yang akan Ibu dan saya bicarakan hari ini adalah rahasia medis jadi Ibu
tidak perlu khawatir. Boleh saya tanya-tanya sebentar sebelum ke dokter spesialis
jiwa nya?
PS : Boleh Dokter.
DM : Nama Ibu siapa ya?
PS : Nama saya RR.
DM : Ibu RR, biasanya dipanggil apaya Bu?
PS : Panggil Ibu R saja, Dok.
DM : Baik Bu R, usianya sekarang berapa Bu?
PS : 58 tahun, Dok.
DM : Saat ini kesibukan Ibu apa ni?
PS : ya saya dirumah aja Dok, IRT
DM : Ibu datang kemari dengan siapa?
PS : Dengan anak dan menantu serta cucu saya Dok, namun anak saya menunggu di luar,
Dok.

DM : Bagaimana dengan suami Ibu, apakah tidak ikut?

PS : Suami saya sudah meninggal Dok jadi saya sekarang tinggal sama anak saya
yang perempuan dan suaminya Dok
DM : Oh begitu, maaf ya Bu saya tidak tahu. Sudah lama Bapak pergi Bu?
PS : Kurang lebih sudah 1 tahun Dok
DM : Baik Bu, jadi bisa diceritakan keluhan yang Ibu rasakan sekarang ?
PS : Saya sering merasa risau dan cemas Dok, dan nanti jadinya nyeri di ulu hati saya
Dok
DM : Sejak kapan Ibu sering merasakan risau dan cemas itu?
PS : Sejak 1 minggu ini, Dok.
DM : Bisa Ibu ceritakan apa yang membuat Ibu cemas?
PS : awalnya saya memangorangnya pencemas Dok, semua yang terjadi sama
saya saya cemaskan. Contohnya saja saat saya diare atau batuk pilek, mulai
saya sakit mulai juga rasa cemas itu datang Dok. Tapi setelah sembuh
cemasnya juga hilang Dok.
DM : Jadi sekarang Ibu lagi sakit dan cemas hingga kesini?
PS : Oh saya sekarang tidak sakit Dok tapi saya lagi konsumsi obat dari sakit batuk pilek
Dok. Nah kan cemasnya sudah hilang Dok tapi datang lagi sekarang karena saya diajak
abang tertua saya keluar negeri Dok.
DM : Wah kemana tu Bu?
PS : ke Turki Dok
DM : Oh begitu. Pergi nanti apakah bersama anak menantu dan cucu ibu?
PS : TIdak Dok
DM : jadi mengapa Ibu cemas saat diajak ke Turki itu Bu? Apa yang Ibu rasakan dan
pikirkan?
PS : Saya memikirkan bagaimana nanti diperjalanan Dok, saya takut merepotkan abang
saya Dok. Dan saya juga memikirkan bagaimana anak menantu serta cucu saya Dok
jika saya pergi nanti.
DM : Oh begitu ya Bu
MFAR : Sudahlah ma jangan dipikirkan kami disini, yang penting mama senang bisa jalan-
jalan
DM : Maaf Pak, Bapak siapanya Ibu R ya?
MFAR : Saya menantu Ibu R, Dok
DM : Oh baiklah Pak. Ibu dengar sendiri dari menantu Ibu, anak memantu dan cucu Ibu
ingin Ibu senang lalu apa yang Ibu cemaskan?
PS : Tidak tahu Dok, dalam pikiran saya ini selalu muncul pertanyaan “bagaimana nanti
keluarga disini?” dan pertanyaan yang lainnya Dok yang membuat saya merasa cemas
DM : Apakah Ibu merasa terancam, mendengar bisikan-bisikan, atau merasa ada yang
ingin mencelakai Ibu sehingga Ibu merasa cemas?
PS : Tidak ada, Dok. Cemasnya muncul begitu saja seperti yang saya bilang tadi Dok.
DM : Apakah rasa cemas itu muncul tiap hari?
PS : Iya, Dokter.
DM : Biasanya rasa cemas dan risaunya itu muncul pada saat kapan ? Dan biasanya
yang muncul dalam pikiran apa?
PS : Biasanya muncul saat saya sedang ingin memulai aktivias ringan dirumah Dok
sehingga pekerjaan tersebut tidak jadi saya kerjakan, Dok. Biasanya saat cemasnyeri
ulu hati saya Dok, bahkan sampaisayasulit tidur dimalam hari Dok .
DM : Berapa lama rasa cemas itu muncul, Bu?
PS : Tidak menentu Dok, mungkin s ekitar 10 menit, Dok.
DM : Jadi kalau perasaan cemas itu datang, apa yang Ibu lakukan untuk
menghilangkannya?
PS : Biasanya saya berdzikir atau mendengar bacaan Qur’an dan berusaha menenangkan
diri, Dok. Kadang saya juga jalan ke luar bertemu orang lain untuk bercerita agar
tidak kepikiran.
DM : Selain keluhan cemas dan nyeri ulu hati ini, apakah ada keluhan lain, Bu?
PS : Saya juga sering merasa nyeri pada kepala, Dok dan minggu lalu saya batuk pilek
Saya sudah berobat ke klinik minggu lalu, saya diberikan obat antibiotic, demam,
batuk dan vitamin Dok, sekarang batuk pileknya sudah sembuh namun
cemasnya masih tetap ada, Dok.
DM : Apakah dokter tersebut menjelaskan tentang penyakit mba?
PS : Katanya saya sakit karena kurang tidur Dok, Dokter.
DM : Makan dan tidurnya bagaimana Ibu?
PS : Makan saya seperti biasa Dok, kalau tidur itu saya sulit untuk memulai tidur jadi saya
tidurnya jam 2 pagi Dok lalu bangun sebelum subuh Dok.
DM : Kalau timbul perasaan cemas, pernah tidak muncul dipikiran Ibu rasa ingin
menyakiti diri sendiri?
PS : Tidak pernah Dokter.
DM : Ada pernah terdengar bisik-bisikan? Atau melihat hal-hal lain?
PS : Tidak ada Dokter.
DM : Sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini?
PS : Ini sudah berulang kali saya rasakan Dok, namun hilang dengan sendirinya Dok.
DM : Apakah ada hal yang membuat Ibu sedih?
PS : Tidak ada dok
DM : Jadi Ibu ketika cemas biasanya bermain dengan cucu Ibu untuk mengalihkan pikiran
ya. Mohon maaf Ibu, sebelumnya pernah mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan
terlarang?
PS : Alhamdulillah tidak pernah, Dok.
DM : Apakah Ibu merokok? Atau di rumah ada keluarganya yang merokok?
PS : Tidak ada Dokter.
DM : kalau boleh tahu, Ibu anak keberapa di keluarga?
PS : Saya anak ke-5 dari 8 bersaudara, Dok.
DM : Pas lahir kemarin Ibu ingat tidak lahirnya secara normal atau operasi?
PS : Normal Dokter.
DM : Mohon maaf Ibu pendidikan terakhirnya apa ya?
PS : SMA Dokter.
DM : Selama bersekolah apakah ada permasalahan di akademisnya Ibu? Atau saat
berumahtangga dengan Almarhum Bapak ada permasalahan Bu?
PS : Alhamdulillah tidak ada Dokter.
DM : Di keluarga Ibu ada yang mengeluhkan hal yang sama dengan yang rasakan
sekarang?
PS : Tidak ada Dok.
DM : Ibu tahu sekarang lagi berada di mana?
PS : Di RSJ Tampan, Dokter.
DM : Bisa disebutkan tanggal hari ini Bu?
PS : Hari Jumat, 16 September 2022, Dokter.
DM : Kalau 100 dikurangi 7 berapa Bu?
PS : 93 Dok
DM : Dikurangi lagi dengan 7, berapa?
PS : 86
DM : Dikurangi 7 lagi, berapa?
PS : 79 Dok
DM : Ibu tahu arti kata kiasan panjang tangan?
PS : Orang yang suka mencuri Dok.
DM : Baik Ibu, saya akan meminta Ibu mengingat yang saya katakana ya Bu, nanti akan
saya tanyakan kembali. “Pena, Penggaris, Buku”
PS : (pasien mengikuti) “Pena, Penggaris, Buku”
DM : Jika melihat dompet yang berisi kartu identias pemilik dompet tersebut di
jalan, apa yang akan Ibu lakukan?
PS : Saya serahkan ke polisi atau jika ada satpam saya serahkan ke satpam Dok
DM : Bisa ulangi kembali kalimat yang saya katakan tadi?
PS : Pena, Penggaris, Buku
DM : Baik Ibu, saya sudah selesai. Selanjutnya nanti akan diperiksa kembali oleh dokter
spesialis jiwanya untuk konfirmasi dan obatnya. Ada lagi yang ingin Ibu sampaikan
atau tanyakan?
PS : Tidak ada Dokter.
DM : Baiklah . Silahkan tunggu di luar, nanti akan kami panggil kembali, ya.
Terimakasih banyak Ibu.
PS : Terimakasih Dokter.

Wawancara poliklinik selesai. Keterangan :

DM : Dokter Muda
PS : Pasien
MFAR: Menantu pasien
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Perempuan, berpenampilan rapi, sesuai usia,
sesuai jenis kelamin.
b. Kesadaran : Komposmentis.
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang.
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

II. Keadaan spesifik

a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas.
c. Keserasian : Serasi.

III. Pembicaraan : Lancar, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat dimengerti

menjawab sesuai pertanyaan dan menceritakan apa yang
dirasakannya.

IV. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Disangkal.
b. Ilusi : Disangkal.

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis.
b. Bentuk pikir : Koheren.
c. Isi pikiran : Tidak ada.

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis.
b. Orientasi : Waktu, tempat, dan orang baik.
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu.
- Jangka pendek : Tidak terganggu.
- Jangka segera : Tidak terganggu.
d. Konsentrasi : Tidak terganggu.
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu.
f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu.
g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu.
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan.

VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu.

VIII. Daya nilai dan tilikan : Tidak terganggu, tilikan 5 : Tilikan intelektual

IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

DIAGNOSIS MULTIAKSIS
Aksis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 80-71

DIAGNOSIS BANDING
- F41.0 Gangguan Panik.
- F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi.

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi :
- Mendekatkan diri kepada Allah subhanahu wa ta’ala dengan beribadah dan berdoa.
- Menjelaskan pada pasien bahwa cemas yang dirasakannya tidak menimbulkan suatu
bahaya dan dapat sembuh dengan pengobatan

Psikoedukasi :
- Menjelaskan kepada pasien, bahwa perasaan cemas tersebut jangan sampai
dibiarkan berlarut-larut dan melakukan aktivitas ataupun hobi yang dapat mengalihkan
perasaan cemas yang dialami.
- Bercerita kepada orang yang dapat dipercaya mengenai ketakutan yang sedang dialami.
- Makan yang teratur

Psikofarmaka :
R/ Sandepril tab 50 mg No. IV
S 1 dd tab 1 (0-0-1/2)

R/ Alprazolam tab 0,5 mg No. IV

S 1 dd tab 1 (0-0-1/2)

PROGNOSIS
Dubia ad bonam