Presentasi kasus psikiatri

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Oleh

Amalia Zhahrina, S.Ked

NIM. 1708436405

Pembimbing

dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 3 SEPTEMBER – 6 OKTOBER 2018
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Amalia Zhahrina
Nomor RM : 08-16-XX
Masuk ke poli jiwa tanggal : 12 September 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir / umur : 8 Desember 1950 / 67 tahun
Tempat lahir : Medan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiun
Agama : Kristen protestan
Warga negara : Indonesia
Suku : Batak
Pendidikan : Tamat D3
Alamat : Pekanbaru

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Nadi : 88x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-) )
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
(Vesikuler di seluruh lapangan paru)
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal

1
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor, Ø 2 mm
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Normal (kembali cepat)
c. Kekuatan : 555 555
555 555

d. Koordinasi : Baik
e. Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d. Oculogiric crisis : Tidak ditemukan
e. Tortikolis : Tidak ditemukan

2
 f. Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan utama : Merasa cemas sejak 2 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang

- 2 bulan SMRS, pasien merasa cemas terus-menerus. Cemas disertai rasa takut
dan jantung yang berdebar-debar. Saat pasien merasa jantung berdebar,
pasien juga merasakan sakit kepala dan keringat dingin. Perasaan seperti itu
dirasakan oleh pasien hingga pasien sulit untuk tidur di malam hari, pasien
hanya bisa tidur selama 3 jam sementara pagi harinya pasien sering merasa
mengantuk saat menjalani aktivitas. Hal ini dirasakan pasien hampir setiap
hari dalam 2 bulan ini. Pasien mengaku sedang banyak memikirkan tentang
masalah ekonomi anak-anak dan keluarganya. Pasien takut karena tidak dapat
membantu keuangan keluarga seperti dulu lagi.
- Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, tidak ada berbicara sendiri, dan
tidak ada melihat bayangan orang atau benda yang tidak dapat dilihat oleh
orang lain.

Riwayat penyakit dahulu

- Tidak ada memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya
- Riwayat hipertensi selama 15 tahun
- Pasien pernah pasang ring di jantung pada bulan Januari 2018
- Tidak ada riwayat kejang
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, asma atau alergi

Riwayat kehidupan pribadi

- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal, anak ke-1 dari 5 bersaudara. Kondisi ibu saat
hamil tidak diketahui

3
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman
sebayanya.
- Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang dapat bersosialisasi dengan
orang lain orang-orang disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman.
- Riwayat pendidikan : Tidak pernah tinggal kelas, dengan pendidikan terakhir
D3
- Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pensiun pendeta.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama Kristen protestan, selama ini pasien taat dalam menjalankan
kewajiban agamanya.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga dan tetangganya baik.

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Tinggal 1 rumah

: Pasien : Meninggal

4
Grafik perjalanan penyakit

Juni Juli Agustus September

2018 2018 2018 2018

WAWANCARA AUTOANAMNESIS
Tanggal 12 September 2018
DM : Selamat siang Pak, saya Amalia, dokter muda yang bertugas hari ini. Pak,
saya akan memeriksa bapak hari ini, nama bapak siapa?
P : Siang. D dek.
DM : Biasanya dipanggil apa, Pak?
P : D saja.
DM : Baik Bapak D, tadi Bapak datang sendiri atau ditemani ?
P : Sendiri.
DM : Baik, Bapak D umurnya berapa?
P : Umur saya 67 tahun.
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di Pekanbaru.
DM : Sudah makan siang tadi, Pak?
P : Sudah.
DM : Pekerjaan bapak apa?
P : Pensiun, dulu saya pendeta.
DM : Keluarga bapak tau bapak berobat ke sini?
P : Tau.
DM : Baiklah, Pak. Apa yang bapak rasakan sekarang sehingga bapak datang
kemari?
P : Begini, saya merasa cemas belakangan ini.

5
DM : Cemasnya sejak kapan pak?
P : 2 bulan belakangan ini yang parahnya.
DM : Bisa bapak ceritakan bagaimana cemasnya?
P : Rasanya berdebar terus dada ini. Sakit kepala juga. Sampai tidak bisa
tidur malam
DM : Apa bapak sedang ada masalah? Dengan orang rumah atau saudara
bapak?
P : Masalah aku dengan keluarga tidak ada. Tapi aku sering banyak pikir
masalah anakku.
DM : Kenapa anak bapak? Ada masalah apa pak?
P : Beginilah kan dek, anakku sudah menikah semua. Tapi mereka sering
cerita masalah keluarganya denganku. Terutama masalah uang. Sekarang
aku sudah pensiun, aku tidak bisa bantu banyak lagi. Merekapun paham
dan kalau bercerita sambil bercanda, tapi aku bawak pikir terus.
DM : Selain cemas, apa yang bapak rasakan lagi?
P : Sejak sering cemas itu saya juga sulit tidur malam hari, trus saya jadi
ngantuk besoknya kalau aktivitas, jadi susah konsentrasi.
DM : Jadi saat tidak bisa tidur apa yang bapak lakukan di malam hari?
P : Saya baring-baring saja, memikirkan masalah tadi.
DM : Apakah hal seperti ini setiap hari bapak rasakan?
P : Iya dok, terutama 2 bulan belakangan ini.
DM : Apakah bapak ada mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya?
Atau bapak ada tidak selama ini emosi berlebihan atau mengamuk?
P : Tidak ada.
DM : Selain cemas, bapak ada tidak merasakan perasaan sedih?
P : Ada kadang-kadang.
DM : Maaf, bapak sudah menikah? Atau punya pasangan?
P : Sudah.
DM : Bapak berapa bersaudara? Dan anak keberapa? Berapa saudara laki-laki
dan perempuan?
P : 5, saya anak kedua. 3 laki-laki dan 2 perempuan.
DM : Orangtua masih ada pak?

6
P : Tidak ada lagi.
DM : Hubungan dengan orang-orang terdekat baik pak?
P : Baik-baik saja.
DM : Sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini pak?
P : Belum, ini yang pertama.
DM : Maaf pak, pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol? Dan
bapak merokok?
P : Tidak pernah, saya tidak merokok.
DM : Dulu lahir ditolong bidan?
P : Aduh, tidak tau saya. Sepertinya iya.
DM : Waktu kecil ada riwayat kejang demam?
P : Rasanya tidak pernah dok.
DM : Sebelumnya keseharian bapak bagaimana?
P : Biasa saja.
DM : Waktu sekolah banyak temannya?
P : Lumayan, saya juga punya teman dekat beberapa.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana?
P : Sedanglah, ada dapat 10 besar di kelas.
DM : Riwayat kepala terbentur ada pak?
P : Tidak ada.
DM : Ada riwayat sakit gula, hipertensi, jantung dan asma pak?
P : hipertensi saja sama jantung. Operasi pasang ring januari kemarin
DM : Ada keluhan mual dan muntah?
P : Tidak ada.
DM : Bapak udah ada berobat sebelum kesini?
P : Belum ada.
DM : Siapa presiden kita sekarang pak?
P : Jokowi.
DM : 100-7 berapa?
P : 93 dok.
DM : Coba berurutan kurangi tujuh dari 93 pak?
P : 7.. 4 aduh gak bisa aku lagi dek

7
DM : Sekarang hari apa pak?
P : Jumat.
DM : Tanggal berapa pak?
P : 12.
DM : Bulan apa pak?
P : Agustus.
DM : Bapak tadi dari rumah pakai apa?
P : Mobil.
DM : Jam berapa sampai pak?
P : Jam 11.
DM : kalau ada dompet orang terjatuh, apa yang akan bapak lakukan?
P : dikembalikan lah
DM : Baiklah pak, sekarang apa harapan bapak datang kemari?
P : Saya ingin hilangkan rasa cemas saya ini. Dan ingin bisa tidur nyenyak
lagi.
DM : Baik pak, pemeriksaannya sudah selesai ya. Silahkan bapak tunggu nanti
dipanggil lagi untuk konsultasi dengan dokter spesialisnya ya, terima
kasih ya pak.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Rapi dan sesuai usia
b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak diam dan tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Baik, kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood : Cemas
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

8
III. Pembicaraan :
Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban
sesuai dengan pertanyaan

IV. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Tidak ditemukan
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikir : Koheren
c. Isi pikir : Waham (-)

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif
b. Orientasi
- Waktu : Terganggu
- Tempat : Tidak terganggu
- Orang : Tidak terganggu
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Terganggu
- Segera : Terganggu
d. Konsentrasi : Tidak terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu
g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Tidak terganggu

9
VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu
VIII. Daya nilai dan tilikan : Baik, tilikan 5
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.1 ( gangguan cemas menyeluruh )
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah di ekonomi
Aksis V : 41-50

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F41.2 ( gangguan anxietas dan depresi )

ANJURAN TERAPI
a. Psikoterapi
- Mendekatkan diri kepada Allah dengan cara beribadah dan berdoa
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
kecemasannya hingga pasien merasa lega
- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita dan terapi yang
diberikan untuk mengobati penyakitnya

b. Psikoedukasi
- Edukasi kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien
sehingga dapat membantu proses penyembuhan

c. Psikofarmaka
- Merlopam tab 2 mg : 1x1
- Sandepril tab 50 mg : 1x1

PROGNOSIS
Bonam

10