BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD UNDATA PALU FAKULTAS LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

OLEH :
KADEK AGUS ARSANA
N 111 14 049

PEMBIMBING
dr. Dewi Suryani Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
AGUSTUS
2015
Masuk RS tanggal : 28 Agustus 2015

No. Status / No. Reg :

Nama : Ny. H

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Toaya

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Dokter Pembimbing : dr. Dewi Suryani,. Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Gangguan Cemas menyeluruh

Gejala-gejala utama : Perasaan Cemas

LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Perasaan cemas

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

Keluhan dan gejala :

Pasien perempuan umur 57 tahun datang ke poli jiwa RSUD Undata. Pasien

datang dengan keluhan perasaan cemas yang dialami sejak 9 tahun yang lalu

(tahun 2006) sejak pulang dari rumah teman dekat pasien yang meninggal. Pasien

merasa takut jika ia akan meninggal seperti temanya. Ia merasa belum siap untuk

meninggal. Hal ini menyebabkan ia selalu cemas setiap mendengar berita duka.

Jika mendengar berita duka, pasien merasa jantungnya berdebar kencang, sesak

napas, keringat dingin dan merasa lemas. Selain itu, pasien juga merasa takut jika

di rumah sendirian karena ia khawatir jika ia sendiri sesuatu akan terjadi

kepadanya dan tidak ada orang yang tahu. Jika ia merasa cemas, maka ia akan

duduk dan menarik nafas secara perlahan untuk mengatasi rasa cemas tersebut.

Pasien juga sering terbangun tengah malam karena memikirkan tentang kematian.

Pasien mulai tidur jam 9.00 malam dan terbangun jam 03.00 subuh. Setelah itu

pasien tidak dapat tidur kembali. Pasien hanya berguling-guling di tempat tidur

sampai pagi karena tidak bisa tidur. Kurangnya tidur membuat pasien merasa

mudah lelah dengn aktivitas sehari-hari.

Saat ini pasien tidak merasakan kecemasan seperti dulu. Ia tidak merasa terlalu

takut jika mendengar berita kematian lagi. Ia hanya memiliki sedikit

permasalahan dengan anak bungsunya yang sering pulang malam. Ia khawatir

jika terjadi sesuatu dengan anakanya. Tidur pasien juga bagus dan tidak

terbangun tengah malam lagi. Jika ia memikirkan sesuatu, maka pasien akan
 jalan-jalan dan berdikusi dengan tetangganya. Menurutnya dengan berdiskusi ia

merasa lebih baik dan seakan tidak memiliki permasalahan.

Hendaya / Disfungsi :

- Hendaya sosial (-)

- Hendaya pekerjaaan (-)

- Hendaya waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

Tahun 2006 teman pasien meninggal. Sejak pulang dari rumah duka,

pasien merasa takut jika ia akan meninggal seperti temanya.

Hal ini menyebabkan ia selalu cemas setiap mendengar berita duka. Jika

mendengar berita duka, pasien merasa jantungnya berdebar kencang,

sesak napas, keringat dingin dan merasa lemas. Saat diperiksa di

puskesmas, tekanan darah pasien 170/80 mmHg. Pasien sering konsultasi

ke dokter ahli jantung akibat keluhan yang dialami.

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya: pasien memiliki riwayat Asma sejak dari kecil dan tidak bisa untuk

beraktivitas berat

C. Riwayat kehidupan sebelumnya:

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

Rokok (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien tidak mengingat masa pre natal dan perinatal-nya

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tua pasien. Pertumbuhan dan perkembangan

pasien pada masa anak-anak awal seusia dengan perkembangan anak seusianya.

Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Merupakan anak laki-laki pada umumnya, tinggal bersama kedua orang tuanya

dan cukup mendapat perhatian dan kasih sayang. Selama di sekolah,pasien

bergaul dengan anak sebayanya. Hubungan dengan teman sekelasnya baik. Pasien

tidak pernah tinggal kelas. Pasien beberapa kali berprestasi disekolahnya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Merupakan anak laki-laki yang senang bergaul dengan siapa saja, pasien tidak

memiliki masalah yang berat dalam keluarga.

Riwayat Masa Dewasa (19-23)

Senang bergaul dan dekat dengan keluarga

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara (L,L,P,P,L,P). Riwayat penyakit

yang sama dalam keluarga (-). Hubungan dengan keluarga terjalin baik. Baik keluarga

dari pihak istri maupun keluarganya sendiri.

F. Situasi sekarang :

Saat ini pasien tinggal bersama empat anak laki-lakinya.

 G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa terganggu dengan

penyakitnya dan pasien ingin sembuh dengan tidak lagi merasakan keluhan-

keluhannya sekarang

2. AUTOANAMNESIS
Tanggal : 28 Agustus 2015
Pukul :09.30 Wita
Tempat : Poli Jiwa RSUD Undata
DM : Slmt pagi bu...
P : Slmt pagi..
DM : Perkenalkan saya kadek, dokter muda disini. Boleh saya tahu nama ibu
siapa?
P : H dok
DM : Berapa usia ibu sekarang?
P : 57 tahun
DM : Apa pekerjaan ibu?
P : PNS
DM : Apa keluhan ibu sehingga bapak datang ke poli ini?
P : Saya selalu merasa cemas
DM : Sejak kapan ibu selalu merasa Cemas?
P : Kurang lebih 9 tahun yang lalu,selepas pulang dari duka perasaan saya tiba-
tiba tidak enak dan timbul perasaan cemas dan takut. Pada saat itu saya takut mati,
karena perasaan yang tidak enak tersebut.
DM : Kalau boleh tau, pada keadaan-keadaan apa saja yang membuat ibu merasa
cemas?
P : pada keadaan dimana saya mendengar berita-berita duka, bunyi ambulance.
Dan biasa diwaktu senggang, saya kadang teringat akan hal tersebut hingga membuat
saya cemas. Begini, 9 tahun yang lalu saya pergi menghadiri suatu acara kedukaan
karena kebetulan sahabat saya meninggal. Selepas pulang dari tempat tersebut, tiba-tiba
perasaan saya tidak enak, leher tegang, pusing berputar. Saya kemudian berobat ke
puskesmas. Saat diukur tekanan darah sy ternyata 170/80 mmHg. Baru kali itu tensi saya
tinggi. Karena sudah sampai terasa sesak akhirnya saya dilarikan ke rumah sakit. Selama
di rumah sakit saya merasa ketakutan, cemas, khawatir dengan pemikiran tentang
kematian.
 DM: apakah setelah kejadian itu ibu menjadi susah tidur?
P: iya dok. Saya tidur jam 9.00 malam tapi selalu terbangun jam 3.00 subuh dan saya
tidak bisa tidur lagi
DM: apa yang membuat ibu tidak bisa tidur lagi?
P: saya selalu terpikirkan dengan teman saya itu dok.
DM : Selain keluhan diatas, apakah ibu memiliki suatu penyakit sebelumnya atau
mungkin masalah lain yang bapak hadapi dekat ini?
P : yaa, jujur saja. Saya memiliki riwayat asma dari kecil. Memang dikeluarga
saya, kami semua keturunan asma. Namun untuk masalah lain yang saya hadapi saat ini,
rasanya tidak.
DM : Bagaimana dengan keluarga ibu?
P : saat ini yang biasanya menjadi beban pikiran saya adalah anak-anak saya.
Saya punya 4 anak laki-laki. Saya sering marah dengan akan saya yang bungsu karena
sering pulang malam. Hal itu membuat saya khawatir terjadi sesuatu dengan anak saya.
Saya sudah tidak takut lagi dengan berita kematian seperti dulu.
DM : apakah perasaan bapak yang cemas, takut, khawatir, keringat dingin itu,
sampai menggangu tidur ibu?
P : iya, biasanya saya tidak bisa tidur karena memikirkan hal tersebut. Biasanya
kalau saya minum obat yang dikasih dokter ahli penyakit dalam,nyenyak tidur tapi kalau
saya coba hentikan begitu, susah lagi saya tidur.
DM : apakah ibu sering berobat ke penyakit dalam?
P : Iya, karena keluhan sesak saya ini dan biasa timbul nyeri ulu hati, hipertensi,
maka dari itu saya biasanya berobat ke poli penyakit dalam. Tapi dokter selalu bilang
kalau hal itu berasal dari perasaan bapak saja
DM : Apa selama sakit, ibu merasa cepat lelah?
P : iya, cepat lelah, loyo, tidak bersemangat, jadi ketika kerja yang terlalu berat
timbul sesak napas, sampai keringat dingin. Namun kalau tidak datang perasaan tersebut.
DM ;Bagaimana dengan waktu senggang bapak dan nafsu makan ibu?
P : kalau waktu senggang sy sering berkunjung ke tetangga dan bercerita
bersama mereka. Hal ini membuat saya lebih baik dan beban hidup saya terasa
berkurang. Dulu nafsu makan saya sangat kurang, tapi saat ini sudah biasa
DM : kalau begitu, terimakasih bu atas waktunya. Semoga ibu cepat pulih kembali.
P : iya sama-sama.
3. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

Penampilan :

Tampak seorang wanita dengan wajah sesuai umur, perawatan diri baik. Memakai

baju kaos berkerah dan celana panjang kain.

Kesadaran :

Compos mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Pasien tampak tenang

Pembicaraan :

Spontan, lancar, intonasi sedang, volume suara biasa.

Sikap terhadap pemeriksaan :

Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood : Eutimia

Afek : appropriate

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Segera : Baik
 Pikiran abstrak : Ada

Bakat kreatif : Tidak Ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir

Arus pikiran

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu

G. Daya Nilai

Normo sosial : Tidak terganggu

Uji daya nilai : Tidak terganggu

Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
 Derajat 6 pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan butuh pengobatan dari

dokter

I. Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

Status Internus : T = 160/80 mmHg, N= 86 x/menit, R= 22 x/menit, S= 36,7C

Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :

- GCS E4M6V5

- Kepala : pupil bulat dan isokor

- Pemeriksaan Thoraks :

Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)

Jantung : BJ I/II reguler

- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal

- Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)

- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-),

- Refleks fisiologis (+)

- Refleks patologis (-)

5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien perempuan umur 57 tahun datang ke poli jiwa RSUD Undata. Pasien

datang dengan keluhan perasaan cemas yang dialami sejak 9 tahun yang lalu (tahun

2006) sejak pulang dari rumah teman dekat pasien yang meninggal. Pasien merasa

takut jika ia akan meninggal seperti temanya. Ia merasa belum siap untuk meninggal.

Hal ini menyebabkan ia selalu cemas setiap mendengar berita duka. Jika mendengar
 berita duka, pasien merasa jantungnya berdebar kencang, sesak napas, keringat dingin

dan merasa lemas. Selain itu, pasien juga merasa takut jika di rumah sendirian karena

ia khawatir jika ia sendiri sesuatu akan terjadi kepadanya dan tidak ada orang yang

tahu. Jika ia merasa cemas, maka ia akan duduk dan menarik nafas secara perlahan

untuk mengatasi rasa cemas tersebut. Pasien juga sering terbangun tengah malam

karena memikirkan tentang kematian. Pasien mulai tidur jam 9.00 malam dan

terbangun jam 03.00 subuh. Setelah itu pasien tidak dapat tidur kembali. Pasien hanya

berguling-guling di tempat tidur sampai pagi karena tidak bisa tidur. Kurangnya tidur

membuat pasien merasa mudah lelah dengn aktivitas sehari-hari.

Saat ini pasien tidak merasakan kecemasan seperti dulu. Ia tidak merasa terlalu

takut jika mendengar berita kematian lagi. Tidur pasien juga bagus dan tidak

terbangun tengah malam lagi. Jika ia memikirkan sesuatu, maka pasien akan jalan-

jalan dan berdikusi dengan tetangganya. Menurutnya dengan berdiskusi ia merasa

lebih baik dan seakan tidak memiliki permasalahan.

6. EVALUASI MULTIAKSIAL :

Aksis I : F41.1 gangguan cemas menyeluruh

Aksis II : tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)

Aksis III : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis IV : sistem kardiovasklar

Aksis V : Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 70-61

beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih

baik
7. PROGNOSIS

Bonam

a. Faktor Pendukung

- Pasien menyadari dirinya sakit dan mau berobat.

- Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

- Pasien teratur kontrol dan minum obat

b. Faktor penghambat

- Pasien kesulitan untuk menghdapai rasa cemas yang dihadapi

8. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering ditemukan pada klinik psikiatri.
Kondisi ini terjadi sebagai akibat faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan
genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu. Gangguan cemas menyeluruh ditandai
dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional dan terkadang
tidak realistik dalam berbagai kehidupan sehari-hari. Kecemasan berkaitan dengan gejala
somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, sulit tidur dan gelisah sehingga mengganggu
fungsi sosial dan pekerjaan.
ETIOLOGI
a. Teori biologi
Lobus oksipitalis memiliki reseptor benzodiasepim tertinggi di otak.
Ganglia basalis, sistem limbik dan korteks frontalis dihipotesiskan
terlibat dalam etiologi gangguan cemas menyeluruh. Neurotansmiter
yang berkaitan adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat dan
kolesistokinin.
b. Teori genetik
Terdapat hubungan genetik pasien gangguan cemas menyeluruh
dengan depresi major pada wanita.
c. Teori psikoanalitik
Anxietas adalah gejala dari konflik yang terjadi pada alam bawah sadar
yang tidak terselesaikan
 d. Teori kognitif dan prilaku
Pasien gangguan cemas menyeluruh berespon secara salah dan tidak
tepat terhadap ancaman yang disebabkan oleh perhatian yang tidak
selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada
pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap
kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut DSM IV-TR:
a. Kecemasan atau kekhawatiran berlebihan yang muncul hampir tiap hari, setiap
hari, terjadi kurang dari 6 bulan.
b. Sulit mengendalikan kekhawtiranya
c. Kecemasanya disertai tiga atau lebih dari 4 gejala ini:
Gelisah
Mudah lelah
Sulit berkonsentrasi
Iritabilitas
Ketegangan otot
Sulit tidur
d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I
e. Kecemasan dan kekhawatiran atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang
bermakna klinis atau gangguan pada fungsi sosial pekerjaan atau fungsi lain
f. Gangguan yang terjadi bukan akibat efek fisiologis

9. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

- Triazolobenzodiasepine (Alprazolam) 0,3 mg

- Fluoxetine (Kalxetin) 10 mg

b. Non-psikofarmaka

- Terapi Suportif:

Ventilasi: memberikan kesempatan pada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.

 Konseling: memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya dan memberikan saran-saran yang dapat membantu dalam

menyelesaikan masalah

Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang

keadaan pasien dan masalah yang dihadapinya sehingga dapat

menciptakan lingkungan yang kondusif untuk menyembuhkan pasien.

10. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas

pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang

diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FK UI, Jakarta.
2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
3. Kaplan & Shadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, EGC, Jakarta.
4. Tim Skill Lab FK UGM, 2012, Skill Laboratory Manual: Manual Block 8, FK UGM,
Yogyakarta.
5. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan klinis obat psikotropik. Bagian ilmu kedokteran
jiwa fakultas Unika atmajaya; Jakarta.