Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu–

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

MARDATILLAH WIRANATA
N 111 17 152

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018

0
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.R
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sungai Bongka
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2018
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSU Anutapura Palu

1
WAWANCARA PSIKIATRIK
Berdasarkan Autoanamnesis Keterangan:
DM: Dokter Muda ; P: Pasien
DM Selamat pagi bapak , perkenalkan saya Mardatillah, dokter muda yang dinas di RS
Anutapura, kalau boleh tau dengan bapak siapa? (sambil jabat tangan)
P Bapak Arif
DM Bapak Arif datang dengan siapa?
P Dengan teman, menunggu diluar.
DM Baik pa, Pak Arif umurnya berapa pa?
P 31 tahun
DM Alamatnya di mana bu?
P Jalan cempedak
DM Ada nomor telepon yang bisa dihubungi pak?
P Ada, no Hp sa dok.
DM Apakah Pak. Arif sudah menikah?
P Belum
DM Pendidikan terakhirnya apa pak?
P SMA
DM Pekerjaannya Tn. Arif apa pak?
P Honorer adminstrasi di dinas penanaman modal
DM Mohon maaf pak, kalau boleh tau keluhan utama bapak datang berobat disini kenapa
pak?
P Saya merasa cemas dengan saya merasa sakit kepala
DM Mulai sejak kapan itu rasa cemas dirasakan dengan sakit kepalanya pak?
P Sudah ± 1 minggu yang lalu.
DM Selain sakit kepala, keluhan lain lagi ada pak?
P Saya ada sakit maag dok, biasa kalau asam lambung naik, saya rasa cemas lagi.
DM Baik bu, mohon maaf bu apa sebelumnya sudah pernah seperti ini pak?
P Sudah pernah dok.
DM Waktu lalu seperti apa pak? Bisa diceritakan pak?
P Begini dok, saya sebelumnya pernah dirawat di RSU Anutapura palu, dulu waktu
November 2017, saya merasa jantungku berdebar-debar, selama 4 hari saya rawat
inap di RS, saya mulai cemas disitu, tapi saat dilakukan pemeriksaan tidak ada apa-

2
 apa dengan jantungku, semuanya normal. Kemudian pas januari saya rasa jantungku
berdebar-debar lagi, kemudian saya masuk RS Anutapura lagi, dengan saya rasa
asam lambungku naik, jadi saya mulai cemas lagi disitu dok, saya dirawat selamat
4 hari juga waktu januari, kemudian bulan Maret ini 1 minggu yang lalu saya masuk
lagi RS Anutapura lagi rawat inap, waktu itu saya asam lambungku naik, dengan
sudah ada saya rasa sakit kepala disitu. Saya masuk dari selasa sampai dengan sabtu.
Itu saya rasa cemas, biasa kalau saya naik motor kalau sudah mulai sakit kepala
sudah cemas lagi saya. Begitu dok.
DM Bapak berapa bersaudara pak? Bapak anak ke berapa?
P Ada 3, saya anak ke 2 dari 3 bersaudara, anak pertama laki-laki, anak ke 3
perempuan.
DM Bapak tinggal dengan siapa di rumah?
P Dengan kedua orang tua saya dok.
DM apakah bapak ada masalah dengan pekerjaan pak, atau dengan keluarganya pak?
P Ini dok, saya sudah merasa bosan dengan pekerjaan saya, sudah jenuh, sudah mau
pindah kerjaan, tapi orang tua saya tidak mau saya pindah, maunya tetap dipekerjaan
sekarang saja. Jadi biasa dengan orang tua cekcok mulut, tapi tidak sampai marah
sekali, hanya saling bantah saja dok.
DM Apakah bapak pernah sampai memukul atau mengamuk pak?
P Tidak, tidak pernah begitu, hanya cekcok mulut saja.
DM Apakah bapak pernah dengar suara bisikan yang tidak dilihat orangnya, atau ada
lihat bayangan yang tdiak dilihat orangya?
P Tidak dok, tidak pernah.
DM Bapak pernah ada riwayat jatuh?
P Pernah, waktu SD, 2x jatuh karena main layangan.
DM Mohon maaf pak, ada mengkonsumsi alkohol dan merokok pak?
P Kalau alkohol saya tidak pernah, kalau merokok dulu pernah, cuman pas sudah sakit,
saya sudah berhenti dok.
DM Baik pak, oh iya waktu dulu Bapak Arif lahir dimana pak?
P Lupa dok
DM Dibantu siapa pak? Lahir normal? Cukup bulan atau tidak pak?
P Saya sudah tidak ingat dok. Tidak pernah juga diceritakan orang tuaku.
DM Baik pak, waktu kecil apakah bapak ini memiliki banyak teman?

3
P Iya , kaya anak-anak seperti biasa. Bermain banyak teman
DM Pak kalau waktu sekolahnya bagaimana pak?
P Lalu sekolahnya SD sampe SMA baik ji. Tdak ada masalah. Saya orangnya bergaul
dok.
DM bagaimana perasaan bapak sekarang?
P Baik, masih sedikit cemas dengan sakit kepala
DM Apakah cemasnya bapak atau sakit kepala menganggu pekerjaanya pak?
P Iya, baisa kalau sudah sakit kepala, sudah cemas, sudah tidak masuk kerja saya.
DM Tidur tadi malam bagaimana? Enak juga? Nyenyak?
P Iye nyenyak, enak tidur.
DM Baik bu, apakah pak arif memiliki bakat kreatif pak?
P Tidak ada dok (sambil ketawa)
DM Baiklah pak, masih ada lagi yang ingin disampaikan pak?
P Tidak ada dok
DM Baik pak, nanti menunggu dulu pak, nanti bapak akan diperiksa lebih lanjut dengan
dr Soraya pak. Terima kasih pak. (jabat tangan)

4
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis
A. Keluhan utama
Cemas, sakit kepala

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke Poliklinik RSU Anutapura
dengan keluhan merasa cemas, sakit kepala, yang dirasakan sudah sejak ± 1
minggu yang lalu.
Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RSU Anutapura Palu pada
November 2017 selama 4 hari dengan keluhan jantung berdebar-debar, dan merasa
cemas, tapi dari hasil pemeriksaan jantung semuanya dalam batas normal.
Kemudian pada Januari 2018 pasien kembali masuk RSU Anutapura Palu dengan
keluhan yang sama yaitu jantung berdebar, dan pasien mengeluhkan asam lambung
pasien naik, sehingga menyebabkan pasien merasa cemas. Dan pada bulan Maret
2018 tepatnya tanggal 6 Maret 2018 pasien kembali masuk RSU Anutapura dengan
keluhan yang sama serta pasien mengeluhkan sakit kepala, perawatan selama 4
hari. Kemudian 1 minggu berikutnya pasien memeriksakan dirinya ke Poli Saraf
RSU Anutapura Palu dengan keluhan sakit kepala, kemudian pasien juga
memeriksakan diri ke Poliklinik Jiwa RSU Anutapura Palu.

 Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

 Faktor Stressor Psikososial

Pasien merupakan pekerja honorer, pasien merasa bosan dengan
pekerjaanya, sudah tidak mau lagi bekerja sebagai honorer. Pasien ingin
pindah dari tempat kerja tetapi orang tua pasien tidak mengijinkan pasien
pindah pekerjaan, sehingga pasien kadang berdebat dengan kedua orang tua
pasien.

5
  Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan
sebelumnya.
Pasien pernah merasakan jantung berdebar-debar, asam lambung naik, bibir
kering, serta sakit kepala serta cemas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan emosional atau mental (+)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Infeksi Berat (-)
4. Penggunaan obat/NAPZA/rokok (-)
5. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak ingat. Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku. Tidak ada riwayat kejang, Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua dan saudara-saudaranya.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya..
Hubungan pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain
pasien baik. Pasien ada riwayat trauma, yaitu pernah jatuh 2x saat masih SD.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA dan aktif beraktivitas bersama
teman-temannya. Dan pasien sekarang bekerja sebagai honorer di
adminstrasi penanaman modal.

6
 E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak laki-laki
dan adik perempuan. Pasien tinggal bersama kedua orang tua pasien. Hubungan,
kasih sayang, dan komunikasi antara pasien dengan keluarga baik. Tidak terdapat
gangguan serupa dari keluarga pasien.
F. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien datang ke poliklinik untuk
konsul masalah cemas yang dirasakan pasien. Pasien merasa cemas karena sakit
kepala, pasien juga merasa cemas dengan maag yang dideritas pasien
G. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakasi kaos lengan pendek berwarna hitam dan
celana pendek berwarna krem, dan berambut pendek. Tinggi badan pasien 166
cm, dengan berat badan 68 Kg. Warna kulit cokelat, tampakan wajah pasien
sesuai dengan umurnya. Perawatan diri cukup.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan : bicara baik, intonasi baik, artikulasi jelas
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif
 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikannya
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi :
 Waktu : baik

7
  Tempat : baik
 Orang : baik

 Daya ingat
 Jangka Pendek : baik
 Segera (immediate memory) : baik
 Jangka Panjang : baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : tidak ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
 Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup ide
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang dan dapat mengendalikan dirinya serta tidak
membahayakan orang lain yang berada di sekitarnya.

G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

8
 H. Tilikan (Insight)
Derajat VI : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
memperbaiki perbaikan.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
 Status internus: T : 130/80 mmHg, N:82x/menit, P : 20x/menit, kongjungtiva tidak
pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal, fungsi motorik dan
sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
 Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk:reflex fisiologis, reflex patologis tidak
dievaluasi saat anamnesis. GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal,
pupil bundar isokor , reflex cahaya tidak dievaluasi saat anamnesis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke Poliklinik RSU Anutapura dengan
keluhan merasa cemas, sakit kepala, yang dirasakan sudah sejak ± 1 minggu yang lalu.
Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RSU Anutapura Palu pada
November 2017 selama 4 hari dengan keluhan jantung berdebar-debar, dan merasa
cemas, tapi dari hasil pemeriksaan jantung semuanya dalam batas normal. Kemudian
pada Januari 2018 pasien kembali masuk RSU Anutapura Palu dengan keluhan yang
sama yaitu jantung berdebar, dan pasien mengeluhkan asam lambung pasien naik,
sehingga menyebabkan pasien merasa cemas.
Dan pada bulan Maret 2018 tepatnya tanggal 6 Maret 2018 pasien kembali
masuk RSU Anutapura dengan keluhan yang sama serta pasien mengeluhkan sakit
kepala, perawatan selama 4 hari. Kemudian 1 minggu berikutnya pasien memeriksakan
dirinya ke Poli Saraf RSU Anutapura Palu dengan keluhan sakit kepala, kemudian
pasien juga memeriksakan diri ke Poliklinik Jiwa RSU Anutapura Palu.
Berdasarkan penilaian status mental, pasien didapatkan kesadaran compos
mentis, aktivitas psikomotor tampak tenang, pembicaraan baik, intonasi baik, artikulasi
jelas dan jawaban relevan, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Adapun mood pasien
eutimia, afek luas, konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik. Proses berpikir

9
 produktivitas cukup ide serta tidak didapatkan preokupasi dan waham. Adapun
penilaian terhadap realitasnya terganggu dan derajat tilikannya IV.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa adanya cemas yang berlebihan, tegang leher, sakit kepala Gejala-
gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya gejala distress dan disability
berupa, hendaya pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa Gangguan mental dapat
disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik.
 Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, didapatkan pasien cemas yang berlebihan,
sakit kepala, jantung berdebar, berkeringat, sesak napas, sudah dirasakan ±4
bulan dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan cemas
menyeluruh. Adanya faktor yang menjadi stresor atau konflik, yaitu
permasalahan dalam pekerjaan pasien. Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat
digolongkan dalam Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
Aksis IV
Masalah dengan pekerjaan, dimana pasien merasa bosan dengan pekerjaanya.
Masalah dengan “primary support group” (keluarga), dimana keluarga psien tidak
mengijinkan pasien untuk pindah pekerjaan.
 Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).

10
VI. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
psikofarmakologi.
 Psikologik : permasalahan dengan pekerjaan dan keluarga pasien

VII. PROGNOSIS
Prognosis: dubia ad bonam.
Faktor pendukung:
1. Tidak ada faktor genetik
2. Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
Faktor penghambat:
1. Gejala berulang

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi : Benzodiazepin Antiansietas : Clobazam 10 mg. Clobazam adalah obat
yang digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan yang parah serta sebagai terapi
tambahan untuk menangani epilepsy. Ansiolitik ini berfungsi menurunkan tingkat
kecemasan sehingga perasaan gelisah dan tegang yang dialami akan berkurang.
Pendekatan alternatif adalah meresepkan benzodiazepin untuk suatu periode waktu
yang terbatas, selama pendekatan terapeutik psikososial diterapkan. Terapi untuk
sebagian besar keadaan ansietes berlangsung 2 hingga 6 minggu diikuti 1 atau 2 minggu
untuk menurunkan dosis obat secara bertahap sebelum dihentikan.
 Psikoterapi Terdapat beberapa pilihan untuk psikoterapi. Psikoterapi dapat diberikan
apabila pasien sudah dapat menerima kondisinya yang sedang sakit. Adapun berikut ini
psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu:
 Psikoterapi suportif

 Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum
obat dengan rutin.
 Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh
(penyakit terkontrol).

11
  Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan kerja
untuk meningkatkan kepercayaan diri.

XI. DIAGNOSA BANDING :

- Gangguan cemas yang tak tergolongkan

- Gangguan cemas yang di cetuskan zat
- Gangguan campuran anxietas dan depresi

X. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan perkembangan penyakit
pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan melihat kemungkinan
adanya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN
Gangguan kecemasan adalah sekelompok kondisi yang memberi gambaran
penting tentang kecemasan yang berlebihan, disertai respons perilaku, emosional, dan
fisiologis. Individu yang mengalami gangguan kecemasan dapat memperlihatkan
perilaku yang tidak lazim seperti panik tanpa alasan, takut yang tidak beralasan
terhadap objek atau kondisi kehidupan, melakukan tindakan berulang-ulang tanpa dapat
dikendalikan, mengalami kembali peristiwa yang traumatik, atau rasa khawatir yang
tidak dapat dijelaskan atau berlebihan. Pada kesempatan yang jarang terjadi, banyak
orang memperlihatkan salah satu dari perilaku yang tidak lazim tersebut sebagai
respons normal terhadap kecemasan.
Kriteria diagnosis DSM IV TR memasukan kriteria yang membantu klinisi
membedakan gangguan ansietas menyeluruh,, ansietas normal, dn gangguan mental
lain. Perbedaan antara gangguan ansietas menyeluruh dan ansietas normal adalah
melalui penekanan pada penggunaan kata “berlebihan” dan “sulit dikendalikan” dalam
kriteria dan melalui spesifikasi bahwa gejala dapat menyebabkan hendaya atau distress
yang signifikan.
Gejala utama ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik,
hiperaktivasi otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan mengganggu
aspek kehidupan lain. Ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar,
gelisah dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering bermanifestasi sebaga napas

12
pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai gejala gastrointestinal. Kesiagaan
kognitif terlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut.
Kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III F 41.1 Gangguan Cemas
Menyeluruh
1. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi tertentu saja.
2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur berikut:
a. Kecemasan
b. Ketegangan motorik
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering)
2. Pada anak anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
serta keluhan somatic berulang yang menonjol
3. Aanya gejala lain yang sifatnya sementara, khususnya depresi, tidak
membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut
tidak memenuhi kriteria lengkap episode depresif (F32), gangguan anxietas
fobik (F40), gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Irawati, I,. Kristiana, S,. Buku Ajar Psikiatri. Ed. 2. Badan Penerbit FKUI : Jakarta. 2013.
2. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III
dan DSM-5. Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya : Jakarta. 2013.
3. Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.Maslim R,
2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic )

14