LAPORAN KASUS PASIEN RAWAT INAP RSJP LAMPUNG (ujian kasus)

Oleh: Afdinda Firtanti 0618011041

Penguji :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG November 2011

LAPORAN KASUS RAWAT INAP RSJP LAMPUNG

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat : Fitrian Jaya : 34 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jl. Tanjung pura Pidada II. Panjang Utara, Kel. Panjang Bandar Lampung Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Masuk RSJP Lampung No.CM Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian : STM : Tidak Bekerja : Belum menikah : 7 Novemver 2011 : 018659 : 22 November 2011 : 23 November 2011

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 72 x/menit : 36,50 C : 22 x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. 1

Perkusi Auskultasi

: Sonor pada kedua lapangan paru. : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra

Batas kanan = sela iga III linea midklavikula dextra Batas kiri Auskultasi = sela iga V linea aksilaris anterior

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal Berat Badan : 60 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM (29-9-2011) Hemoglobin Leukosit Trombosit SGOT SGPT : 17,1 gram% : 8000 sel/mm : 245.000 sel/mm : 51 u/l : 21 u/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari kakak pasien, yaitu Dwi Sriati bajuri usia 42 tahun.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien datang dibawa oleh kakak dan adik pasien dengan keluhan sering mengamuk dan marah-marah terhadap keluarga. Sebelumnya pasien selalu berprasangka buruk terhadap keluarga terutama orang tua, dan sulit untuk diarahkan oleh keluarga. Pasien juga mengeluh tidur yang sulit, dan sering merasa curiga dengan orang sekitar.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Sejak 10 tahun yang lalu sebelum masuk RSJP Lampung pasien sering menunjukkan gejala gelisah, sering mengamuk, berteriak-teriak marah, berbicara sendiri, dan sering berprasangka buruk terhadap keluarga.

Keluhan pasien ini dirasakan semakin memberat terutama setahun belakangan ini. Orangtua pasien kemudian memasukkan pasien ke yayasan, tetapi pasien sulit untuk diarahkan bahkan menolak minum obat.

Stressor : Pada tahun 1994 setelah lulus STM pasien mencoba untuk mendaftarkan diri sebagai TNI namun gagal, bahkan pasien sudah mencoba untuk mendaftarkan diri sebanyak 4 kali dengan hasil yang sama. Hingga saat ini pasien mengaku masih berkeinginan untuk menjadi anggota TNI. Kemudian pasien mencoba pekerjaan lain, dan setelah mencoba berbagai pekerjaan, pasien merasa nyaman bekerja di dipasena selama 4 tahun. Kemudian pasien di PHK dari tempatnya bekerja tersebut, dan sejak 2 tahun ini pasien menganggur tanpa pekerjaan apa-apa.

Selama bekerja di perusahaan dipasena ini pasien juga menjalin hubungan dengan seorang wanita selama 4 tahun, dan berencana untuk menjalin hubungannya tersebut ke arah yang lebih serius. Namun setelah pasien di PHK dari tempatnya bekerja tersebut, kisah cintanya pun juga berakhir.

Semenjak pasien tidak bekerja lagi, pasien hanya mengganggur di rumah, dan hanya bermalas-malasan. Pasien mengaku sudah pernah mencoba untuk mencari pekerjaan di pabrik Nescafe, namun belum berhasil. Selain itu pasien juga sering merasa curiga dan jengkel dengan orang-orang sekitar termasuk keluarga dan tetangga yang dirasa pasien selalu membicarakan kejelekan pasien. Pasien juga merasa kecewa karena orangtua tidak berusaha untuk membantu pasien dalam usaha

mendaftarkan diri sebagai TNI.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di RSJP Lampung. Satu minggu sebelum dirawat, pasien pernah berobat jalan untuk pertama kalinya dan dirawat di yayasan.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Pasien tidak pernah memiliki penyakit fisik misalnya mengalami sakit kejang dan darah tinggi. Pasien memiliki kebiasaan merokok semenjak SMA. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minum-minuman beralkohol sejak 2 tahun belakangan ini.

A5.

TARAF

FUNGSI

PENYESUAIAN

DALAM

SATU

TAHUN

TERAKHIR Dalam satu tahun ini, kurang baik. Hubungan dengan lingkungan sekitar kurang dan aktivitas dilakukan seperti biasa. Pasien mulai mengalami gangguan fungsi penyesuaian menjadi sulit diarahkan. Pasien sulit tidur, emosi labil, sering mengamuk, bicara kacau, berbicara sendiri, mudah curiga dengan keluarga, marah-marah dengan keluarga dan kadang sampai membanting pintu Aktivitas makan-minum tidak terganggu.

A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien lahir normal dan cukup bulan dengan bantuan bidan. Pasien adalah anak yang diharapkan. b. Riwayat bayi dan balita Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala. c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya, pasien termasuk orang yang tertutup dan pendiam, namun memiliki banyak teman. d. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah STM.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Sejak lulus STM, pasien mencoba untuk mendaftarkan diri sebagai TNI selama 4 tahun namun gagal. Kemudian pasien bekerja pabrik minyak sayur sebagai karyawan lepas selama 3 tahun. Selanjutnya pasien berganti pekerjaan sebagai cleaning servis di Hotel Ria selama 2 tahun. Kemudian pasien mengganti lagi pekerjaan sebagai karyawan kontrak selama 6 bulan di pabrik nescafe. Dan yang terakhir pasien bekerja di perusahaan dipasena selama 4 tahun, yang kemudian pasien di PHK dan saat ini kondisi pasien dalam keadaan menganggur.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Belum menikah

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Riwayat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu kakek pasien.

Skema pohon keluarga

Ket =

: Pasien (fitrian jaya) Herediter (+) dari kakek pasien

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama ibu kandungnya. Pasien tidak bekerja. Ayah pasien sudah meninggal sejak pasien usia 11 tahun. Ayah pasien bekerja sebagai TNI dan ibu pasien tidak bekerja. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi dari penghasilan pensiunan ayah pasien.

Rumah pasien berdinding tembok dan berlantai tekel. Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari tanggal 22 November 2011, pukul 14.00 WIB.

Autoanamnesa kepada pasien dilakukan oleh Afdinda Firtanti, dimana

dilakukan perkenalan sebelumnya dan menjelaskan maksud dan tujuan wawancara. T: Siang mas? J: siang. T: perkenalkan mas saya Afdinda, Dokter Muda di sini. mau ngobrol bentar boleh? J : boleh. T: mas, namanya siapa? J : Fitrian jaya T: ingat tanggal lahirnya mas? J: ingat bu, 20 September 1976. (Kesan: daya ingat jangka panjang baik) T: berarti kalau sekarang tahun 2011, umur mas berapa sekarang? J: 35 tahun T: mas, tadi sudah makan belum? J : udah T: makan sama apa? J : makan sama nasi, sop dan tempe, (benar).(Kesan: daya ingat jangka pendek baik). T: saya sebutkan empat jenis lauk tolong diingat ya mas. Sate, macaroni, bacem, gorengan. Tolong diulangi mas. J: sate, macaroni, bacem, gorengan. T: mas dulu pendidikan terakhirnya apa? J : STM. T: 4 benda yang tadi tolong disebutkan lagi mas. J : sate, macaroni, bacem, gorengan (daya ingat segera cukup) T: mas hari ini hari apa? J: selasa T: 4 hari sebelum hari selasa hari apa mas? J: hari jumat (konsentrasi cukup) T: mas, sekarang ini pagi, siang, sore? J : siang..

T: kira-kira jam berapa? J : ya sekitar jam dua. (Kesan : orientasi waktu baik) T: mas sekarang kita lagi ngapain ini? J : lagi ngobrol (Kesan:orientasi situasi baik) T: mas tau ngga saya ini siapa? J : dokter muda (Kesan : orientasi personal baik) T: mas tau ngga sekarang lagi ada dimana? J : di Rumah Sakit Jiwa. (Kesan: Orientasi tempat baik) T: menurut mas, kita sekarang ini lagi ngapain? J : lagi ngobrol (kesan : orientasi situasional baik) T: memang menurut mas, mas ini sakit atau tidak? J : saya ini tidak sakit,tidak tau knapa dibawa kesini. (kesan : insight kurang) T: selama ini mas pernah gak mendengar bisikan, suara, tetapi gak ada orangnya? J : tidak. T: kalau mendengar ada yang ngejelek-jelekin mas ada tidak? Atau ngomongin mas dan nyindir-nyindir? J : ada bu, suara tetangga. (kesan : halusinasi akustik ada, waham curiga) T: sekarang masih sering denger? J: iya kadang-kadang T: kalau bayangan-bayangan pernah liat juga? J : tidak ada T: sering nyium bau-bauan gak? J : tidak ada T: mas sering tidak, tiba-tiba merasa ada sesuatu dimulut seperti rasa manis, pahit, asin padahal lagi gak makan? J : tidak T: pernah ada yang meraba atau menindih badan mas gak ? J : tidak ada T: mas merasa ada yang masuk ke dalam tubuh mas dan mencoba mengendalikan mas tidak?

J : tidak ada T: mas ngerasa gak sih mas punya kelebihan dibanding orang lain, seperti misalnya mas bisa ngebaca pikiran orang? J : tidak ada T: Cita-cita mas dulu apa? J : jadi TNI T: pernah nyoba daftar TNI? J : sudah, tapi gagal. Saya sudah coba 4 kali, tapi gagal terus. T: trus setelah itu mas ngapain aja? Pernah bekerja?di mana? J : ya saya kerja bu, di pabrik minyak sayur sebagai karyawan lepas 3 tahun. cleaning servis di Hotel Ria selama 2 tahun. Terus saya merasa kurang cocok saya berhenti, terus kerja di pabrik nescafe 6 bulan saja, yang terakhir di perusahaan dipasena selama 4 tahun. T : jadi sekarang masih bekerja di dipasena? J : tidak bu, sudah berhenti, sudah 2 tahun ini. T : selama 2 tahun ini mas enggak coba cari pekerjaan lain? J : sudah bu, coba daftar di pabrik nescafe tapi gak dapat panggilan. T : lalu aktivitas mas sekarang apa saja? J : ya di rumah saja. T : masih pengen dan berminat buat jadi TNI? J : iya bu T : memang kenapa sih ingin sekali jadi TNI? J : ya ingin meneruskan perjuangan bapak T : memang perjuangan bapak dulu bagaimana? J : ya bapak kan sering dikirim kemana-mana gitu dulu, mengabdi. T: mas yakin sanggup jadi TNI? J : iya bu. Saya bisa. Tapi yaa.. saya gagal daftar T: sudah berkeluarga belum mas? J : belum bu T: kenapa belum? Tidak kepengen berkeluarga?udah punya pacar belum? J : ya pengen bu, kemaren putus setelah saya keluar dari dipasena.

T: di rumah mas sering marah-marah dan membentak orangtua? J : iya bu T: kenapa mas? J : ya jengkel bu T: lalu mas merasa bersalah tidak? J : iya bu, saya merasa bersalah sudah membanting pintu dan bentak ibu (rasa bersalah). T: pernah merasa kecewa atau takut tidak? J : iya pernah kecewa, kalau takut tidak bu, takut cuma sama tuhan, saya kuat koq.. (waham kebesaran) T: kecewa kenapa mas?atau sama siapa J : ya jengkel sama orang-orang, ibu juga (rasa permusuhan) T: apakah mas pernah merasa kecewa karena selama mas daftar TNI yang sangat mas idam-idamkan keluarga tidak pernah membantu untuk dicarikan jalan atau koneksi agar masuk? J :iya T: menurut mas membentak orangtua dosa tidak mas? J: Kalau menurut agama dosa bu. (daya nilai baik) T: baiklah mas, makasih ya mas, kapan-kapan kita ngobrol lagi ya J : iya bu

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan agak kurus, cukup rapi, dan cukup terawat. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan 3. Keadaan spesifik : komposmentis : kooperatif : sedih : berkoordinasi : kuantitas cukup, kualitas cukup

10

a. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada (halusinasi akustik) Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu Proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial Retardasi Terhambat Meloncat-loncat Perseverasi Verbigerasi Asosiasi longgar Jawaban irrelevan Inkoheren Blocking : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : realistik Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

Isi pikiran Pola sentral Fobia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : - waham curiga - waham kebesaran Rasa permusuhan Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa takut Hipokondri : ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada

- Obsesi - Waham

Kemiskinan isi pikiran: tidak ada

c. Afek dan Reaksi emosional Afek : inappropiate

11

 Hidup emosi Mood Pengendalian Stabilitas Eecht-un eecht Dalam-dangkal Arus emosi Empati Skala diferensiasi d. Gangguan Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi e. Kontak psikis f. Perhatian Daya ingat Jangka pendek Jangka panjang Segera

: stabil : stabil : baik : stabil : eecht : dalam : cepat : dapat diraba-rasakan : luas

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, cukup wajar : cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : baik : baik : kurang : tidak ada : tidak ada

Daya konsentrasi Daya nilai Daya pengertian diri h. Kemunduran intelek i. Inisiatif hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage

j. Gangguan instink dan dorongan instinktual : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

12

k. Anxietas

: tidak ada

l. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Gangguan persepsi ( halusinasi akustik) Isi Pikiran (waham curiga, waham kebesaran) Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien laki-laki, bernama fitrian jaya, 35 tahun mulai mengalami kelainan perilaku sejah 10 tahun yang lalu, yang semakin memburuk setahun bekangan ini. pasien menunjukkan gejala gelisah, sering mengamuk, berteriak-teriak marah, berbicara sendiri, dan sering berprasangka buruk terhadap keluarga. Orangtua pasien kemudian memasukkan pasien ke yayasan, tetapi pasien sulit untuk diarahkan bahkan menolak minum obat. Pada tahun 1994 setelah lulus STM pasien mencoba untuk mendaftarkan diri sebagai TNI namun gagal, bahkan pasien sudah mencoba untuk mendaftarkan diri sebanyak 4 kali dengan hasil yang sama. Hingga saat ini pasien mengaku masih berkeinginan untuk menjadi anggota TNI. Kemudian pasien mencoba pekerjaan lain, dan setelah mencoba berbagai pekerjaan, pasien merasa nyaman bekerja di dipasena selama 4 tahun. Kemudian pasien di PHK dari tempatnya bekerja tersebut, dan sejak 2 tahun ini pasien menganggur tanpa pekerjaan apa-apa. Sejak 2 tahun yang lalu, pasien juga mengaku putus dari kekasihnya yang sebelumnya telah direncakan untuk dibawa ke hubungan yang lebih serius. Semenjak pasien tidak bekerja lagi, pasien hanya mengganggur di rumah, dan hanya bermalas-malasan. Selain itu pasien juga sering merasa curiga dan jengkel dengan orang-orang sekitar termasuk keluarga dan tetangga yang dirasa pasien selalu membicarakan kejelekan pasien. Pasien juga merasa kecewa karena orangtua tidak berusaha untuk membantu pasien dalam usaha mendaftarkan diri sebagai TNI. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : Afek : inappropiate

Persepsi : hal.akustik

13

Pikiran : waham curiga, waham

kebesaran

Pembicaraan : kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

V. PSIKODINAMIKA Pasien adalah seorang laki-laki berusia 35 tahun, merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai STM.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogandorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ingin dapat hidup dengan layak, mempunyai pekerjaan yang terhormat dan banyak uang, dan mendapat kasih sayang.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu mencari pekerjaan yang terhormat, mencari pasangan hidup dan menikah, dan bergaul dengan teman-teman yang salah.

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah syarat untuk bekerja ditempat dan posisi yang bagus dan terhormat harus melewati saringan tes masuk yang cukup ketat. Selain itu sudah menjadi norma yang dianut masyarakat bahwa sebelum menikah seorang lelaki harus lebih mapan terlebih dahulu. Dan norma bahwa minum minuman keras sangat dilarang.

14

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosis Banding : F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid : F20.3 Gangguan Skizofrenia Tak terinci

Aksis II Gangguan Kepribadian Gangguan Perkembangan Spesifik : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II :-

Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik : -

Aksis IV Stressor masalah keluarga dan psikososial

Aksis V GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII . TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 5 mg 2x1 THP 2 mg 2x1 Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

Rehabilitasi : follow up perkembangan pasien dan penyesuaian dosis obat, pelatihan untuk persiapan bekerja di luar. Psikoterapi: Pendekatan secara individual: memotivasi pasien untuk mengisi waktu luang dengan melakukan aktivitas yang berguna. Pendekatan keluarga: Memberitahukan keluarga pasien agar selalu mendukung pasien baik dalam pekerjaan maupun dalam kehidupan sosial.

15

VIII. USUL-USUL EEG

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

16