STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien No. Rekam Medik Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa Tgl. Masuk RSAM : 133864 : Ny. H : 37 tahun : Perempuan : Jl. P.Sebesi no.36 RT 003 LK II Bandar lampung : swasta : Islam : Lampung : 30 September 2011

B. Anamnesa Diambil dari : Autoanamnesis ( 30 September 2011 pukul 12.30 wib ) 1. Keluhan Utama : payudara sebelah kanan membesar tampak berbenjol-benjol sejak 2 bulan yang lalu.

2.

Keluhan Tambahan : Pasien juga mengeluh nyeri pada payudara kanan yang dirasakan hilang timbul, Warna kulit payudara sebelah kanan berubah menjadi memerah, bengkak, licin mengkilat, dan terdapat koreng yang disertai keluarnya cairan dan darahsedikit demi sedikit pada kulit payudara sebelah kanan tengah atas sejak 3 minggu yang lalu. Bila payudara nyeri nafas menjadi sesak 3 minggu yang lalu Nyeri dan pegal di daerah pinggang sejak 3 minggu yang lalu. Nafsu makan menurun sejak 3 minggu lalu Sakit kepala, mual dan muntah disangkal pasien

3.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan payudara sebelah kanan membesar tampak berbenjolbenjol sejak 2 bulan SMRS. Keluhan ini disertai rasa nyeri yang sering dirasakan hilang timbul pada payudara sebelah kanan, dan terdapat perubahan warna kulit payudara sejak 3 minggu SMRS. Perubahan warna kulit tersebut berupa kulit yang memerah, bengkak, teraba hangat, permukaan licin mengkilat, terdapat koreng yang sering keluar cairan nanah dan darah sedikit demi sedikit di kulit payudara sebelah kanan atas. Bila payudara terasa nyeri, pasien sering merasa sesak nafas. Selain itu pasien juga sering merasakan nyeri dan pegal di daerah pinggang dan nafsu makan mulai menurun. Keluhan lain seperti mual muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Karena keluhan tersebut pasien langsung dibawa ke UGD dan dirawat d ruang mawar.

Riwayat sebelumnya, 3 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah terdapat sebuah benjolan sebesar telur ayam di payudara sebelah kanan tengah atas yang terasa kenyal, mudah digerakkan dan tidak nyeri. Kemudian pasien berobat dan memutuskan untuk mengangkat benjolan tersebut.

Sekitar satu setengah tahun yang lalu, pasien merasakan terdapat benjolan kembali di sebelah kanan tengah atas sebesar telur puyuh yang terasa kenyal, dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri. Namun pasien tidak memeriksakan kembali benjolan tersebut ke dokter. Kemudian sejak 2 bulan yang lalu, benjolan tersebut mulai bertambah banyak dan membesar, yang teraba kenyal, permukaan kulitnya licin mengkilat, tampak semakin memerah dan teraba hangat bila disentuh dengan pelebaran pembuluh darah yang tampak di permukaan kulitnya. Sampai saat dilakukan pemeriksaan, pasien masih mengeluh nyeri pada payudara yang sakit tersebut yang sering terasa hilang timbul disertai sesak nafas yang hilang timbul juga, pinggang sering terasa pegal, adanya koreng di kulit payudara sebelah kanan tengah atas yang disertai cairan dan darah yang merembes keluar sedikit demi sedikit. Riwayat perubahan kulit payudara menjadi seperti kulit jeruk maupun mengkerut seperti tertarik ke dalam disangkal pasien. Adanya sekret, eksim maupun perubahan pada puting susu disangkal oleh pasien. Adanya benjolan di ketiak maupun di leher disangkal pasien. Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini maupun penyakit kanker lainnya disangkal pasien. Riwayat radiasi di daerah dada/ payudara di usia muda disangkal oleh pasien. Keterangan tambahan: Umur menarche Menopause Status perkawinan Riwayat KB hormonal lalu Siklus haid Menyusukan anak Jumlah anak Umur anak terkecil : lancar dan teratur, nyeri haid (-) : ya :2 : 2 tahun : 12 tahun : belum : menikah, 1 kali : KB suntik, selama 8 tahun, dan sudah berhenti 3 tahun yang

Anak pertama pada usia : 25 tahun Operasi tumor mammae : pernah, tahun 2008

Pemeriksaan Fisik, 30 September 2011, Pukul 12.30 wib

Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120 / 80 mmHg,reguler, isi cukup : 72 x/mnt : 28 x / menit : 37,5 o C : 46 kg : 158 cm : cukup

Status Generalis

Kepala Bentuk Rambut Kulit Mata Telinga : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Turgor normal : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning : Bentuk normal, simetris, liang lapang.

Hidung Mulut

: Septum deviasi (-), sekret (-). : Bibir tidak kering, sianosis (-)

Leher Trakhea KGB Kel.Tyroid JVP : Di tengah, tidak ada deviasi : Tidak membesar : Tidak membesar : Tidak meningkat

Thorak Inspeksi Palpasi : Tidak simetris, kanan lebih cembung dari pada kiri : Tidak ada pembesaran KGB, supraklavikula dan aksila

Paru Inspeksi : Hemitoraks kanan dan kiri,simetris,iktus kordis tidak terlihat. Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus taktil dan vocal simetris. : Sonor pada kedua lapang paru. : Vesiculer pada paru kiri dan kanan, ronkhi (-), Weezing (-).

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis tidak teraba : Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan : sela iga V garis midklavikula Batas kiri : sela iga IV midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-) kanan

Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, simetris, sikatriks (-) : nyeri tekan abdomen (-) ballottement ginjal kanan (-), nyeri tekan VU (-), hepar

lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Nyeri ketok pada seluruh lapang abdomen (-), tympani (+) : Bising usus (+) normal

Genetalia eksterna Tidak ada kelainan

Ekstermitas Superior punggung. Inferior : Sianosis ( - / - ), Edema ( - / - ), Turgor kulit (N/N). : Sianosis ( - / - ),Edema (-/-), Turgor kulit (N/N). Nyeri ketok (+) ditulang

Status lokalisasi

Massa Tumor Lokasi Ukuran Permukaan tumor Konsistensi Batas tumor Perlekatan : Payudara kanan, medial atas : 34 cm x 34 cm x 8 cm, : berbenjol benjol. : kenyal : ireguler : mobile

Perubahan kulit memerah, edematous, licin, mengkilat, disertai koreng di medial atas dan keluar cairan/ pus/ darah yang merembes dari luka tersebut. Peu d'orange Satelit nodul Ulcus : tidak ada : Tidak ada : tidak ada

Papila mammae Retraksi puting susu, eksim, krusta, discharge tidak ada

KGB regional KGB aksila, supra-klavikula, infra-klavikula tidak terdapat benjolan.

Metastase Paru Tulang Hepar Otak : Susp.efusi pleura (Pasien mengeluh sesak nafas yang hilang timbul) : Nyeri ketok (+) (pasien mengeluh sering sakit pada punggung) : tidak teraba pembesaran hepar : Belum ada ( keluhan seperti sakit kepala,mual dan muntah disangkal pasien )

Pemerikasaan Penunjang Darah lengkap, 5 September 2011 Hb Leukosit : 11,8 mg/dl : 5.100 / uL

Trombosit : 293.000 mg/dl

Kimia darah, 5 September 20011 Ureum Creatinin GDS SGOT SGPT : 18 mg/dl : 0,6 mg/dl : 143 mg/dl : 213 mg/dl : 264 mg/dl

Resume Anmnesa Pasien wanita, Ny.H usia 37 tahun, datang ke RSUAM dengan keluhan payudara sebelah kanan membesar tampak berbenjol-benjol sejak 2 bulan SMRS. Keluhan ini disertai rasa nyeri yang sering dirasakan hilang timbul pada payudara sebelah kanan, dan terdapat perubahan warna kulit payudara sejak 3 minggu SMRS berupa kulit yang memerah, teraba hangat, permukaan licin mengkilat, terdapat koreng di payudara sebelah kanan tengah yang sering keluar cairan nanah dan darah sedikit demi sedikit. Pasien sering merasa sesak nafas, juga sering merasakan nyeri dan pegal di daerah pinggang dan nafsu makan mulai menurun. Riwayat operasi tumor mammae di daerah payudara kanan tengah atas 3 tahun yang lalu. Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini dan menderita kanker lainnya disangkal. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Tampak sakit sedang, Compos Mentis, Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg, BB : 46 kg, TB : 158 cm. Terdapat benjolan pada payudara kanan, medial atas, ukuran 34 cm x 34 cm x 8 cm, Permukaan tumor berbenjol benjol, konsistensi : kenyal, batas tumor ireguler dan perlekatan mobile. Disertai perubahan kulit berupa memerah, edematous, licin, mengkilat, disertai koreng di medial atas dan keluar cairan/ pus/ darah yang merembes dari luka tersebut. Laboratorium, SGOT SGPT : 213 mg/dl : 264 mg/dl ND : 72 x/mnt, pernafasan : 28 x / menit, Suhu : 37,3 o C,

Diagnosis kerja Tumor Mammae Dextra Stadium IIIB ( T4,N0,M0 ) suspek tumor phyllodes suspek maligna

Diagnosis Banding fibroadenoma mammae hiperplasia kistik kelenjar mammae carcinoma mammae angiosarcoma

Pemeriksaan Anjuran Thorak foto Lab lengkap Bone scan Pemerikasaan PA

Penatalaksanaan Rawat luka/ koreng Umum Diit tinggi kalori tinggi protein Medikamentosa Analgetik (Asam mefenamat 3 x 500 mg) Antibiotik (ceftriaxone 1 gr / 12jam)

Prognosa

Kelansungan hidup 3 tahun : 30 % (Brooks HL, Priolo S, Waxman. Cystosarcoma phylloides: a case
report of an 11-year survival and review of surgical experience. Contemp Surg. 1998;53:169-72.)

Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

: Dubia ad malam : Dubia ad malam

CLINICAL SCIENCE SESSION PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER

Oleh :
Afdinda Firtanti 0618011041

Preseptor : dr. Syahrifil Sahar, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF BEDAH RSUD dr. H. ABDOEL MOELOEK BANDARLAMPUNG 2011