Anda di halaman 1dari 10

BAB I ANALISA KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Ny. Wati : 49 tahun : Menikah : Swasta Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Indonesia : Islam : SMA

: Jl. Jendral Sudirman RT 1/7 Desa Lesung Batang Tanjung Pandan Belitung : 21 Februari 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 21 Februari 2013 Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit Keluhan tambahan: keluar darah dari liang vagina, lemas, pusing Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Pasien merasakan keluhan nyeri di perut bagian bawah bertambah berat dari hari ke hari. Sebelumnya pasien mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar dari liang vagina terus-menerus setiap hari, darah yang keluar berwarna merah segar, kadang-kadang disertai dengan lendir, dan tidak berbau. Selama mengalami perdarahan pasien tidak mau berobat karena pasien merasa takut. 2 minggu sebelum masuk RS pasien merasa sakit di perut bagian bawah yang semakin lama semakin bertambah berat, nyeri dirasakan muncul tiba-tiba saja dan dirasakan terus menerus, karena itu pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke dokter di daerah Belitung. Pasien lalu diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak lagi mengalami perdarahan yang keluar dari liang vagina sampai saat ini. Selain itu pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan terasa pusing, pasien lalu dibawa oleh keluarganya ke RSAU Halim. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, mual, muntah, sesak napas dan keluhan lainnya. Pasien mengaku berat badannya bertambah semenjak sakit. BAB dan BAK juga tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan sudah sempat berobat untuk kencing manisnya. Riwayat darah tinggi, alergi makanan dan alergi obatobatan disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah terpapar dengan zat-zat kimia ataupun radiasi sinar-x sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggi.

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Kesadaran Kesan sakit Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Tinggi Badan Berat Badan Keadaan gizi IMT Kepala Bentuk Mata Konjungtiva : anemis +/+ Sklera Telinga Inspeksi Palpasi Hidung Dorsum nasi Kavum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-) : Lapang, polip (-) Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-) Konkha inferior : Eutrophi, udema (-) : fistel (-), massa (-), serumen (-) : nyeri tekan aurikular dan retroaurikular (-) : tidak ikterik : Normocephali : Compos mentis : tampak sakit sedang :110/80 mmHg : 80 x/menit : 36.6 C : 20 x/menit :170 cm :96 kg : obesitas : 33,21 kg/m2

Mulut Bibir Faring Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O. Kelenjar Tiroid Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Leher Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga III-V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri. Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki ( - ) : datar, tidak cekung. : tidak melebar. : simetris, tidak ada retraksi puting susu. : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak kering : tidak hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop ada, Murmur tidak ada.

Abdomen Inspeksi: Perut tampak datar, distensi (-), smiling umbilicus (-) Auskultasi : Bising usus 3x/menit Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi : Supel, datar, tidak ada nyeri tekan : Tidak teraba : Tidak teraba : Balotement -/: Timpani, Shifting dullness negatif Ginjal Anggota gerak LENGAN Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Kanan Normotonus Normal Normal Aktif +5 Kiri Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada : Nyeri ketuk CVA -/-

Oedem Tidak ada Kelenjar getah bening lipat paha: tidak teraba membesar Pemeriksaan Gynaecology In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri

LABORATORIUM 21 Februari 2013 Darah lengkap PEMERIKSAAN Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit 7,9 10.600 426.000 28 HASIL g/dl mm3 mm3 % SATUAN NILAI RUJUKAN 11,7-15,5 g/dl 5000-10000/mm3 150000-400000/mm3 35-47 %

Kimia darah PEMERIKSAAN SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Ureum Creatinine 18 15 8,5 3,5 5,0 23 1.08 HASIL u/L u/L g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL SATUAN NILAI RUJUKAN 3-45 0-35 6,6-8,7 g/dl 3,8-5,1 g/dl 2,8-3,6 g/dl 13-43 0,5-1,5

RESUME

Ny.W, perempuan, 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. nyeri bertambah berat dari hari ke hari. Pasien sempat mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar terus-menerus setiap hari, berwarna merah segar, kadang disertai lendir, tidak berbau. Pasien diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, perdarahan berhenti setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan pusing. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Compos mentis, tampak sakit sedang, Tekanan Darah:110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36.6 C, Pernafasaan: 20 x/menit, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan Gynaecology didapatkan: In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri DIAGNOSIS

Suspek Ca Serviks stadium IIB Anemia sedang

Diagnosis banding Suspek Ca Endometrium

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Biopsi jaringan pemeriksaan Patologi Anatomi Tumor marker

RENCANA PENGELOLAAN Nonmedikamentosa: Rawat inap Transfusi darah WB dan PRC Konsultasi spesialis penyakit dalam Rujuk

Medikamentosa: IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam

Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV

PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia Ad Malam Ad Functionam: Dubia Ad Malam Ad sanationam: Dubia Ad Malam

FOLLOW UP SOAP 22/2/2013 S Perdarahan pervaginam (+), nyeri perut (+), lemas (+), pusing (+) TD: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit Mata: CA +/+ Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) 23/2/2013 Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (+), pusing (+) TD: 120/70, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit Mata: CA +/+ Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 9,6 g/dl, leukosit: 9600, trombosit: 389000, hematokrit: 32% Hasil pemeriksaan USG abdomen: Diameter uterus 131x 65,1x 82,1 mm Bagian tengah uterus lebih hipoechoic Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang Dd/: Ca endometrium 24/2/2013 Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (-), pusing (-) TD: 120/90, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 16x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil pemeriksaan Laboratorium: Hb: 11,5 g/dl, leukosit: 12000, trombosit: 391000, hematokrit: 37% 25/2/2013 Tidak ada keluhan

TD: 140/90, Nadi: 72 x/menit, Suhu: 36,7oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500

mg oral - Transfusi WB dan PRC

mg - Transfusi WB dan PRC - Periksa tumor marker: Ca-125

mg oral

1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500 mg oral

26/2/2013 S Bengkak dan nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (+)

27/2/2013 Masih terdapat bengkak dan sedikit nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (-)

28/2/2013 Bengkak di tangan kiri berkurang, demam (-), perdarahan (-)

1/3/2013 Bengkak dan nyeri di tangan kiri sudah membaik, Pusing (+), keluar darah dan lendir 1x hanya sedikit TD: 110/60, Nadi: 74 x/menit, Suhu: 36,5oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

TD: 120/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+) Hasil Ca-125: 105,20

TD: 140/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,6oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

TD: 120/80, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 37oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + Phlebitis dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + phlebitis dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium

- Aff infus - Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral - Nifedipin 2x10 mg per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

2/3/2013 S O Tidak ada keluhan TD: 100/70, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 18x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

3/3/2013 Tidak ada keluhan TD: 100/70, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,4oC, RR: 20x/menit Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium - Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

10