Pendahuluan
Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan suatu
tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. Tumor atau karsinoma buli merupakan 2%
dari keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah
karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. Karsinoma ini lebih sering
terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio lakilaki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan 15% menyebar ke
limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh. Sekali diagnosis ditegakkan maka
tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat
terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan.
Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, pada
faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50 tahun, yang mengkonsumsi
kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa
yang panjang. Riwayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor
resiko terbanyak sehingga dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan
terhadap zat kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya,
faktor resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna anti
analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan faktor resiko
terjadinya tumor.
Melihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya
diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. Bahkan
melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. Untuk itu
dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari awal anamnesis
hingga diagnosis, dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya hingga rencana
penatalaksanaan.
BAB II
Status Pasien
I Identitas
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir / Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Status Perkawinan
Masuk Rumah Sakit
No. Catatan Medik
: Tn. M
: Laki - laki
: 62 tahun
: Pesinggahan
: SMP
: Petani
: Sasak
: Sudah Menikah
: 27 Febuari 2016, pukul 20.00
: 182779
II Anamnesis
a Anamnesis
Anamnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 Febuari 2016 jam 20.00
b Keluhan utama
BAK berdarah
c Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah sejak 3 hari yang lalu. BAK berdarah
juga disertai nyeri sesaat sebelum mulai BAK. Awalnya pasien pernah mengeluh BAK
berdarah 1 bulan SMRS. Pada saat itu, BAK berdarah tidak disertai nyeri. Pasien juga
mengeluh lebih sering BAK, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk
BAK. Pasien juga sukar menahan BAK sehingga sering mengompol. Karena keluhan
awal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor
buli. Pasien juga sempat diterapi. Semenjak saat itu keluhan BAK berdarah berhenti,
namun keluhan sering BAK dan sering mengompol. Namun, 3 hari SMRS kembali
muncul BAK berdarah, serta disertai nyeri. 1 hari SMRS pasien mengeluh lemas dan
tidak nafsu makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan
terakhir. Tidak ada keluhan muncul benjolan di daerah perut bawah. Tidak ada keluhan
d
e
f
demam dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada keluhan BAK keluar batu.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien didiagnosis tumor buli 1 bulan yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit kronis, walaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang
Tidak ada riwayat sering BAK nyeri ataupun infeksi saluran kemih.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluhan serupa pasien
Riwayat sosial
Pasien adalah seorang petani. Tidak ada riwayat merokok, maupun anggota keluarga
yang merokok di rumah. Pasien tidak pernah ada riwayat bekerja di pabrik ataupun
industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri
III Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS = E4 M6 V5 = 15
Tanda Vital :
: 36,5C
Kepala: Normocephal,
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm,
reflex cahaya +/+.
Leher : Jejas (-), deviasi trakea (-)
Thoraks : Simetris, deformitas (-), retraksi (-)
Paru :
Jantung :
Genital
Ekstremitas :
IV Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
26 Agustus 2014 (pertama masuk IGD)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
11,0 g/dL
31,6%
12.760/L
306.000/L
(N:12-16 g/dL)
(N: 37-47 g/dL)
(N: 4800-10.800/L)
(N:150.000-400.000/L)
Ureum
16,9 mg/dL
Kreatinin
0.8 mg/dL
(N:0,5-1,5 mg/dL)
148 mg/dL
Darah
+4
(N: Negatif)
Protein
+1
(N: Negatif)
Kimia Klinik
Urinalisis
V Resume
Pasien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan BAK berdarah 1 bulan SMRS, tidak
nyeri, lalu berhenti yang kemudian berlanjut 3 hari SMRS, berubah menjadi nyeri. Pasien
juga mengeluh sering BAK dan kadang mengompol. Terdapat riwayat penurunan berat
badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan.
4
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, status generalis dalam batas
normal, pada foley catether tampak gross hematuria 800cc. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan urinalisis urin mengandung darah +4 dan protein +1.
VI Diagnosis
Hematuria ec susp tumor buli
Anemia ringan
VII Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0.9 % 500cc/8jam
Rencana rontgen thorax, cek elektrolit serum, HbsAg, anti HCV
Injeksi Asam Tranexamat 3x 500mg
Vit K 1x 10mg
Injeksi Cefoperazone Subactam 2x1gr
Injeksi Santagesij 1x1 ampul
Rencana USG abdomen
VIII Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanactionam
: dubia ad malam
: dubia
: dubia
BAB III
Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Karsinoma buli (vesica urinaria) adalah tumor ganas buli/ kandung kencing yang
berkembang dari epitel yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami
proliferasi.1 Perbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan
inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan
sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai
perubahan sel dan inti.
B. Anatomi
Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah
kantung dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan
5
ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kencing
sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah
kandung kencing terdiri dari peritoneum.2,3
Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu :
Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel
kanker.
Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.
Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot
halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringanjaringan, dan pembuluh darah.
Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian
dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot
longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada
mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli
kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum buli-buli.3
Adenokarsinoma
Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya
adalah:
a) Primer terdapat di buli-buli
Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada
beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika
9
G. Manifestasi klinik
10
85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat
total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada
sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan
disuria. Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau
karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli
atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli.1,2,5,6 Untuk itu pada pasienpasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada
sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.3
Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan
keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi
saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena
penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar
pada daerah pelvis. 5
Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin
berkembang atau karena telah bermetastasis. Nyeri pada daerah panggul dapat
mengindikasikan adanya obstruksi uretra. Nyeri pada daerah suprapubik dapat
disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara
buli-buli dan adanya retensi urin. Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor
telah bermetastasis ke tulang.3
H. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, tidak dapat ditemukan temuan khas. Mungkin pada
pemeriksaan colok dubur atau bimanual masih bisa menilai adanya kanker buli
tersebut. Nyeri tekan sudut kosto vertebra ataupun nyeri tekan suprapubik tidak begitu
khas pada keadaan ini, kecuali jika sudah terjadi perluasan kanker buli sehingga
menimbulkan hidronefrosis, yang nantinya masih bisa memungkinkan adanya nyeri
tekan CVA. Pada palpasi langsung di suprapubik, hampir tidak mungkin teraba
adanya massa, kecuali massa sudah mendorong kandung kencing bahkan sudah
meluas ke jaringan perivesika.1,3
Colok dubur dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum (agar otot
buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari
telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada
11
daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. Selain itu pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran,
mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. Jika buli-buli tidak mobile, hal ini
menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi langsung. 3
I. Pemeriksaan penunjang
Pada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non invasif
hingga pemeriksaan paling invasif untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker.
Pemeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat
menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil
terapi.
Laboratorium darah
Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari
jumlah hemoglobin. Peningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya
infeksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli,
namun 50 % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan
dari leukosit.3
Selain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi
ginjal. Pada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua
ureter, terjadi gangguan pada ginjal. Selain itu pemberian media kontras atau
obat-obatan intravesika hanya bisa dilakukan jika fungsi ginjal baik.3
Enzim liver juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli.
Salah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian vaksin BCG
intravesika. Penyerapan sistemik vaksin ini dapat menginduksi hepatitis akut.
Untuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu fungsi
hati. Selama pemberian terapi juga dinilai fungsi hati untuk menilai apakah
12
13
harus dilakukan sistoskopi dan tidak ada pemeriksaan non invasif lain yang
dapat menggantikannya.3
Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada
penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita
berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya
tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat
infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini
dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial
(permukaan) dalam satu prosedur sekaligus.3,7
J. Diagnosis
T4a
T4b
NX
N0
N1
N2
N3
MX
M0
M+
K. Penatalaksanaan
TUR buli-buli
TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini
memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan
tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma bulibuli. Jadi TUR merupakan sarana diagnosis, penentuan staging, serta terapi
untuk tumor yang terlihat. 1,2,3,7,8
Menurut EAU tahun 2011 merekomendasikan terapi operatif. Pasien dengan
tumor besar, grading tinggi, atau multifokal diharuskan untuk melakukan
prosedur TUR kedua untuk memastikan reseksi yang menyeluruh dan staging
yang akurat saat 4-6 minggu setelah TUR pertama. 3 Selain itu faktor lain yang
menentukan dilakukannya TUR kedua adalah, jika pada TUR pertama, tidak
terdapat jaringan otot pada spesimen.
Operasi
Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai
otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani
karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi
radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan
batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk
karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal
merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul
kekambuhan.2,3,5,7,8
Sistektomi radikal memiliki prosedur dengan cara mengangkat buli-buli,
prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant,
17
uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada
limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal
yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial,
posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada
dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang
radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah
keganasan.8
Radioterapi
Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan
selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan
sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan
pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien
memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan.
Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2T3 berada pada rentang 18-41%.
Namun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi
begitu kecil sekitar 20-40% dibanding dengan sistektomi radikal,
dimana bisa mencapai 90%. Untuk itu radioterapi selain sebagai
alternatif dari infiltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti
II.
18
gemcitabin,
dan
5-fluorouracil. Tingkat
respon
Kontrol berkala
Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala,
dan secara rutin. Menurut EAU 2011, pada setiap kontrol dilakukan
pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Pada pasien dengan hasil
sistoskopi tidak terlihat tumor, namun pemeriksaan sitologi urin positif, biopsi
harus dilakukan saat kontrol. Jadwal pemeriksaan berkala ini adalah 3 bulan
sekali sejak TUR pertama, dan dilanjutkan tiap 6 bulan sekali, pada satu tahun
berikutnya. 3
19
L. Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor.
Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli,
maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat
yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan
tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak
menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30
persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan
kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi
ekstensif dalam dinding kantung kemih. 2,5,7
Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari
komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan
hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak
pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung
kemih harus berasal dari asal yang berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena
disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis
dan urosepsis, dengan gagal ginjal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari
iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan.
Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah
uremia.5
M. Prognosis
Karsinoma buli yang tidak diterapi menimbulkan morbidtas yang signifikan,
termasuk:
Hematuria
Disuria
Gejala iritatif
Retensi urin
Inkontinensia urin
Nyeri pinggang
Obstruksi ureter
20
T4 0-22%
Sementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya
5-10% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.3
BAB IV
Analisa Kasus
21
Pada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang ditemukan:
Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu, yang tidak nyeri
Gross hematuria yang terjadi 1 bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali 3 hari
Untuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi
dimana selain mendapat gambaran visual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan
histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya rencana tindakan apa yang
dilakukan bisa mulai direncanakan. Secara klinis dan radiologi, jika melihat tumor sudah
menginfiltrasi hingga ke lapisan lemak perivesika, maka ukuran tumor menurut staging TNM
sudah dengan sangkaan T3. Rencana awal yang bisa dilakukan dengan tumor staging T3
adalah sistektomi radikal yang bisa dikombinasikan dengan pilihan neoadjuvan, adjuvan, atau
mungkin juga dengan radioterapi.
Pada pasien ini, untuk menghentikan perdarahan juga diberikan Vit K 1 x 10 mg dan asam
tranexamat 3 x 500mg.
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, Jong D. Buku ajar ilmu bedah, edisi 3. Jakarta:EGC.2013;896-8.
2. Brunicardi F.C, Andersen D.K, Billiar T.R, Dunn D.L, Hunter J.G, Matthews J.B, et
al. Schwartzs principles of surgery, 10th ed.USA:Mc Grawhill. 2013;1653-4.
22
worldwide
in
2012.
2012.
Diunduh
dari
6. Raftery A.T, Delbridge M.S, Wagstaff M.J.D. Churchills pocketbooks surgery, 4 th ed.
USA: Elsevier.2012;325-6
7. Doherty G.M. Current diagnosis and treatment surgery, 13th ed. USA: Mc Grawhil.
2010; ebook
8. Acosta J, Adams C.A, Alarcon L.H, Anaya D.A, Ashley S.W, Auerbach P.S, et al.
Towsend: Sabiston textbook of surgery, 18th ed. USA: Elsevier. 2007; ebook
23