Anda di halaman 1dari 23

Bab I

Pendahuluan

Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan suatu
tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. Tumor atau karsinoma buli merupakan 2%
dari keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah
karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. Karsinoma ini lebih sering
terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio lakilaki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan 15% menyebar ke
limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh. Sekali diagnosis ditegakkan maka
tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat
terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan.
Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, pada
faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50 tahun, yang mengkonsumsi
kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa
yang panjang. Riwayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor
resiko terbanyak sehingga dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan
terhadap zat kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya,
faktor resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna anti
analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan faktor resiko
terjadinya tumor.
Melihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya
diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. Bahkan
melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. Untuk itu
dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari awal anamnesis
hingga diagnosis, dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya hingga rencana
penatalaksanaan.

BAB II

Status Pasien

I Identitas
Nama
Jenis kelamin
Tanggal lahir / Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Status Perkawinan
Masuk Rumah Sakit
No. Catatan Medik

: Tn. M
: Laki - laki
: 62 tahun
: Pesinggahan
: SMP
: Petani
: Sasak
: Sudah Menikah
: 27 Febuari 2016, pukul 20.00
: 182779

II Anamnesis
a Anamnesis
Anamnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 Febuari 2016 jam 20.00
b Keluhan utama
BAK berdarah
c Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah sejak 3 hari yang lalu. BAK berdarah
juga disertai nyeri sesaat sebelum mulai BAK. Awalnya pasien pernah mengeluh BAK
berdarah 1 bulan SMRS. Pada saat itu, BAK berdarah tidak disertai nyeri. Pasien juga
mengeluh lebih sering BAK, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk
BAK. Pasien juga sukar menahan BAK sehingga sering mengompol. Karena keluhan
awal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor
buli. Pasien juga sempat diterapi. Semenjak saat itu keluhan BAK berdarah berhenti,
namun keluhan sering BAK dan sering mengompol. Namun, 3 hari SMRS kembali
muncul BAK berdarah, serta disertai nyeri. 1 hari SMRS pasien mengeluh lemas dan
tidak nafsu makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan
terakhir. Tidak ada keluhan muncul benjolan di daerah perut bawah. Tidak ada keluhan
d

e
f

demam dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada keluhan BAK keluar batu.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien didiagnosis tumor buli 1 bulan yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit kronis, walaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang
Tidak ada riwayat sering BAK nyeri ataupun infeksi saluran kemih.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluhan serupa pasien
Riwayat sosial

Pasien adalah seorang petani. Tidak ada riwayat merokok, maupun anggota keluarga
yang merokok di rumah. Pasien tidak pernah ada riwayat bekerja di pabrik ataupun
industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri
III Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS = E4 M6 V5 = 15
Tanda Vital :

Tekanan darah : 140/80 mmHg


Frekuensi nadi: 90 x/menit, kuat, teratur
Frekuensi napas: 22x/menit
Suhu

: 36,5C

Kepala: Normocephal,
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm,
reflex cahaya +/+.
Leher : Jejas (-), deviasi trakea (-)
Thoraks : Simetris, deformitas (-), retraksi (-)
Paru :

Inspeksi : Jejas (-), pernapasan statis dan dinamis simetris


Palpasi : Krepitasi -/-, nyeri tekan -/-, fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat


Palpasi : Ictus kordis teraba di ics IV LMCS
Perkusi : Pekak

Auskultasi : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)


Abdomen :

Inspeksi : Flat, jejas (-), distensi (-)


Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Buli kesan kosong, nyeri tekan suprapubik (-)
Perkusi : Timpani, nyeri kotak CVA -/-

Genital

Ekstremitas :

Terpasang foley catether, urin 100cc, darah (+)


Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), krepitasi (-)

IV Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
26 Agustus 2014 (pertama masuk IGD)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

11,0 g/dL
31,6%
12.760/L
306.000/L

(N:12-16 g/dL)
(N: 37-47 g/dL)
(N: 4800-10.800/L)
(N:150.000-400.000/L)

Ureum

16,9 mg/dL

(N: 20-50 mg/dL)

Kreatinin

0.8 mg/dL

(N:0,5-1,5 mg/dL)

Glukosa darah Sewaktu

148 mg/dL

(N: <140 mg/dL)

Darah

+4

(N: Negatif)

Protein

+1

(N: Negatif)

Kimia Klinik

Urinalisis

V Resume
Pasien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan BAK berdarah 1 bulan SMRS, tidak
nyeri, lalu berhenti yang kemudian berlanjut 3 hari SMRS, berubah menjadi nyeri. Pasien
juga mengeluh sering BAK dan kadang mengompol. Terdapat riwayat penurunan berat
badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan.
4

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, status generalis dalam batas
normal, pada foley catether tampak gross hematuria 800cc. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan urinalisis urin mengandung darah +4 dan protein +1.
VI Diagnosis
Hematuria ec susp tumor buli
Anemia ringan
VII Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0.9 % 500cc/8jam
Rencana rontgen thorax, cek elektrolit serum, HbsAg, anti HCV
Injeksi Asam Tranexamat 3x 500mg
Vit K 1x 10mg
Injeksi Cefoperazone Subactam 2x1gr
Injeksi Santagesij 1x1 ampul
Rencana USG abdomen
VIII Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanactionam

: dubia ad malam
: dubia
: dubia

BAB III
Tinjauan Pustaka

A. Definisi
Karsinoma buli (vesica urinaria) adalah tumor ganas buli/ kandung kencing yang
berkembang dari epitel yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami
proliferasi.1 Perbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan
inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan
sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai
perubahan sel dan inti.
B. Anatomi
Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah
kantung dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan
5

ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kencing
sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah
kandung kencing terdiri dari peritoneum.2,3
Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu :

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel

kanker.
Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.
Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot
halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.

Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringanjaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian
dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot
longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada
mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli
kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum buli-buli.3

Gambar 3.1 Anatomi Buli3


Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferolateral, dan permukaan

posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding


buli-buli
Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya
melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, bulibuli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang
lebih 200-400 ml.3 Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan
pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.
Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan
menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini
akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi
sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.3
C. Epidemiologi
Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2012 ditemukan 386.300
kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai
150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika Utara dan
Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan Afrika
Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan pada
wanita 1,3/100.000 penduduk.4 Di Indonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di
Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli menempati urutan ke 9
dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah 3,97%.5
D. Patofisiologi
Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami
kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran
urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa adanya defek pada
urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk membentuk suatu
tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang tumbuh pada tempat yang
berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontroversial,
namun beberapa penelitian mendukung hal ini.3
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika
7

yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor


dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju
kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. Penyebaran
hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.
Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan (peristiwa
primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal ini diyakini
mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen supresor tumor.
E. Etiologi dan faktor resiko
Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansisubstansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik. Salah satunya adalah
sifat karsinogenisitas dari -naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini
diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan
kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya
yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.
Kurang lebih 80% dari kasus kanker buli berhubungan dengan polusi lingkungan. Di
Amerika sendiri penyebab utama yang diduga adalah rokok, dan mulai berkembang
juga di negara-negara berkumbang. Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan
karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. 2,3
Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli
adalah:3
1. Pekerjaan
25% dari kasus kanker buli berhubungan dengan pekerjaan seperti, pekerja
pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut yang sering terpapar oleh
bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan
4-aminobifamil).
2. Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin
aromatik dan nitrosamin.
3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan


nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan, dan terapi pengobatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan
intravesika. Khusus untuk siklofosfamid, terdapat metabolitnya di dalam urin
berupa akrolein yang berhubungan secara tidak langsung dengan perubahan
epitel pada kandung kencing. Terapi radiasi pada pelvis juga dikatakan secara
tidak langsung beresiko terhadap angka terjadinya kanker buli.
F. Jenis histopatologi
Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel
transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang
lainnya adalah karsinoma sel squamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%).2,3,5
1. Karsinoma sel transisional
Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional.
Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi.
karsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar
dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik,
dapat juga fokal atau difus. CIS adalah tumor yang sangat agresif dan
bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari. CIS memiliki pola perkembangan
yang awalnya pada lumen, lalu invasi ke membran basal, diteruskan hingga ke
lamina propia, hingga ke otot-otot buli.3
2. Karsinoma non sel transisional

Adenokarsinoma
Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya
adalah:
a) Primer terdapat di buli-buli
Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada
beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika
9

pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi


menjadi adenokarsinoma buli-buli.
b) Urakhus persisten
Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi
maligna menjadi adenokarsinoma.
c) Tumor sekunder
Tumor yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,
diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung,
mamma, dan endometrium.

Karsinoma sel skuamosa


Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada bulibuli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi
ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih
kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka
waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan
pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika.
Perlu pertimbangan untuk mendiagnosis suatu tumor buli sebagai
karsinoma sel skuamosa, mengingat jumlah sel skuamosa pada
kandung kencing sangat sedikit. Diagnosis baru ditegakkan juga sudah
mendapat hasil patologi anatomi.3

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi


Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe
tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang
membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk
kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam
karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang
sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari,
epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

G. Manifestasi klinik

10

85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat
total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada
sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan
disuria. Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau
karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli
atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli.1,2,5,6 Untuk itu pada pasienpasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada
sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.3
Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan
keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi
saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena
penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar
pada daerah pelvis. 5
Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin
berkembang atau karena telah bermetastasis. Nyeri pada daerah panggul dapat
mengindikasikan adanya obstruksi uretra. Nyeri pada daerah suprapubik dapat
disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara
buli-buli dan adanya retensi urin. Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor
telah bermetastasis ke tulang.3
H. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, tidak dapat ditemukan temuan khas. Mungkin pada
pemeriksaan colok dubur atau bimanual masih bisa menilai adanya kanker buli
tersebut. Nyeri tekan sudut kosto vertebra ataupun nyeri tekan suprapubik tidak begitu
khas pada keadaan ini, kecuali jika sudah terjadi perluasan kanker buli sehingga
menimbulkan hidronefrosis, yang nantinya masih bisa memungkinkan adanya nyeri
tekan CVA. Pada palpasi langsung di suprapubik, hampir tidak mungkin teraba
adanya massa, kecuali massa sudah mendorong kandung kencing bahkan sudah
meluas ke jaringan perivesika.1,3
Colok dubur dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum (agar otot
buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari
telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada
11

daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. Selain itu pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran,
mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. Jika buli-buli tidak mobile, hal ini
menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi langsung. 3
I. Pemeriksaan penunjang
Pada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non invasif
hingga pemeriksaan paling invasif untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker.
Pemeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat
menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil
terapi.

Laboratorium darah
Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari
jumlah hemoglobin. Peningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya
infeksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli,
namun 50 % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan
dari leukosit.3
Selain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi
ginjal. Pada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua
ureter, terjadi gangguan pada ginjal. Selain itu pemberian media kontras atau
obat-obatan intravesika hanya bisa dilakukan jika fungsi ginjal baik.3
Enzim liver juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli.
Salah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian vaksin BCG
intravesika. Penyerapan sistemik vaksin ini dapat menginduksi hepatitis akut.
Untuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu fungsi
hati. Selama pemberian terapi juga dinilai fungsi hati untuk menilai apakah

terapi masih bisa dilanjutkan atau malah harus dihentikan.3,5


Urinalisis
Pada urinalisis, dapat dinilai adanya sel darah merah, maupun sel darah putih.
Sel darah merah menunjukan adanya darah pada urin. Menurut American
Urological Association Guideline Committee, definisi hematuria adalah,
adanya lebih dari 3 sel darah merah per lapang pandang besar, dari 2 sampai 3
spesimen urin. Sel darah putih juga diperiksakan, untuk menunjukan adanya
infeksi.

12

Untuk menyingkirkan diagnosis infeksi, perlu juga diperiksakan kultur urin.


Mengingat gejala kanker buli yang hanya berupa hematuria sangat mirip

dengan gejala dari infeksi traktus urinarius.3


Sitologi urin
Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan standar non invasif untuk mendiagnosis
kanker buli. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat sel-sel urotelium yang
terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya
tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk mengevaluasi
pengobatan. Sel urotelium yang terlepas dinilai apakah sudah perubahan
morfologi ke arah displasia yang ditandai dengan adanya eksofiliasi pada sel
urotelium.3,7,8
Sampel pemeriksaan berupa 100 ml urin segar hasil berkemih. Sampel
sebaiknya tidak diambil pagi hari, karena pada urin pagi hari sel-sel urotelium
banyak yang berubah akibat ditampung di kandung kencing semalaman
sehingga sulit untuk dinilai. Pada urin yang encer juga sulit dinilai akibat
banyaknya jumlah air dibanding sel yang terlihat. Pada orang yang sedang
dipasang kateter, dapat juga dilakukan bilas buli menggunakan air saline.
Namun pemeriksaan ini memiliki kelemehan karena angka sensitivitasnya
rendah berkisar antara 11%-76%, terutama pada kanker grade rendah dimana
angka akurasinya adalah 10%-50%. Namun pada kanker grade tinggi angka
akurasinya cukup tinggi bisa mencapai 95%. Semua hal ini tetap bergantung

pada keahlian sitopatologis dan ketersediaan fasilitas penunjang yang ada.3,7


Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan
sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan
saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain
melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel
transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada
tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor
buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan
salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.3,6,7
Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan IVP,
maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan
untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.3

13

Gambar 3.2 Filling defect pada pemeriksaan IVP 3


CT-scan
Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning
merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpanganpersimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray
konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan
dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang
menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.3,6,7,8

Gambar 3.3 CT-scan non-contrast dengan Ca buli 7


Sistoskopi
Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan
pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu
sistoskop. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan sistoskopi.
Sistoskopi adalah modalitas utama untuk diagnosis kanker buli karena
memiliki resiko yang kecil serta sekaligus mampu mengambil jaringan untuk
spesimen biopsi. Hal ini tercatat dalam European Association of Urology
(EAU) guideline 2011 bahwa pada seluruh pasien dengan gejala kanker buli
14

harus dilakukan sistoskopi dan tidak ada pemeriksaan non invasif lain yang
dapat menggantikannya.3
Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada
penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita
berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya
tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat
infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini
dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial
(permukaan) dalam satu prosedur sekaligus.3,7

J. Diagnosis

Gambar 3.4 Staging karsinoma buli 8


Tabel 3.1 Klasifikasi TNM karsinoma buli menurut American Joint Committee on
Cancer 2002 1
TX
Tis
TA
T1
T2a
T2b
T3a
T3b

Tumor primer tidak dapat ditentukan


Intraepitelial (karsinoma insitu)
Papillar, terbatas pada mukosa
Subepitel
Lapisan otot superficial
Lapisan otot dalam
Jaringan perivesika secara mikroskopik
Jaringan perivesika secara makroskopik
15

T4a
T4b
NX
N0
N1
N2
N3
MX
M0
M+

Invasi ke organ sekitar seperti prostat, uterus, atau vagina


Invasi dinding pelvis atau abdomen
Kelenjar limfe tidak dapat ditentukan
Tidak ada penyebaran
Kelenjar tunggal <2cm
Kelenjar >2cm tetapi <5cm, multiple multipel masing-masing<5cm
Kelenjar >5cm
Metastasis jauh tidak dapat ditentukan
Tidak ada metastasis jauh
Terdapat metastasis jauh

K. Penatalaksanaan

TUR buli-buli
TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini
memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan
tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma bulibuli. Jadi TUR merupakan sarana diagnosis, penentuan staging, serta terapi
untuk tumor yang terlihat. 1,2,3,7,8
Menurut EAU tahun 2011 merekomendasikan terapi operatif. Pasien dengan
tumor besar, grading tinggi, atau multifokal diharuskan untuk melakukan
prosedur TUR kedua untuk memastikan reseksi yang menyeluruh dan staging
yang akurat saat 4-6 minggu setelah TUR pertama. 3 Selain itu faktor lain yang
menentukan dilakukannya TUR kedua adalah, jika pada TUR pertama, tidak
terdapat jaringan otot pada spesimen.

Kemoterapi dan imunoterapi intravesika


Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter
untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi
intravesika dapat menjadi profilaksis maupun terapi objektif dimana dapat
menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit.
Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah
dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi
terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi
untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor
16

superfisisal dengan resiko rendah. Oleh karena itu kemoterapi atau


imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan,
profilaksis, maupun terapi. 2,8
Salah satu agen yang digunakan untuk imunoterapi intravesika adalah vaksin
Bacillus-Calmette-Guerin (BCG). Vaksin BCG berguna sebagai profilaksis
maupun terapi. Vaksin ini biasa diberikan pada saat 2-4 minggu pasca TUR
pertama. Pertimbangan waktu tersebut adalah waktu pemulihan buli pasca
TUR untuk menghindari distribusi sistemik organisme vaksin, terutama
melalui luka TUR. Vaksin BCG berguna terutama pada stadium Tis. Hal ini
dibuktikan melalui perbandingan rekurensi masing-masing staging pada
pemberian BCG.
Tabel 3.2 Rekurensi kanker buli per 5 tahun pada pemberian vaksin BCG 3

Operasi
Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai
otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani
karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi
radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan
batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk
karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal
merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul
kekambuhan.2,3,5,7,8
Sistektomi radikal memiliki prosedur dengan cara mengangkat buli-buli,
prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant,
17

uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada
limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal
yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial,
posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada
dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang
radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah
keganasan.8

Terapi Pasca Operasi


I.

Radioterapi
Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan
selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan
sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan
pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien
memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan.
Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2T3 berada pada rentang 18-41%.
Namun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi
begitu kecil sekitar 20-40% dibanding dengan sistektomi radikal,
dimana bisa mencapai 90%. Untuk itu radioterapi selain sebagai
alternatif dari infiltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti

II.

tindakan sistektomi jika terdapat kontraindikasi tindakan operatif.3


Kemoterapi
Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya
metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan
penyakit yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah
dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan
hidup pasien akan terbatas.
Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi
beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang
signifikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan
metastasis. Cisplatin merupakan agen tunggal yang paling aktif yang
jika digunakan secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar

18

30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin, vinblastin,


siklofosfamid,

gemcitabin,

dan

5-fluorouracil. Tingkat

respon

meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen


methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin
(MVAC) merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien
karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 15-20% pasien yang
menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian
angka harapan hidup 2 tahun sekitar 15-20%. Pengobatan dengan
MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi
kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. 3

Skema terapi pada karsinoma buli


Tabel 3.3 Penentuan terapi berdasarkan staging 8

Kontrol berkala
Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala,
dan secara rutin. Menurut EAU 2011, pada setiap kontrol dilakukan
pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Pada pasien dengan hasil
sistoskopi tidak terlihat tumor, namun pemeriksaan sitologi urin positif, biopsi
harus dilakukan saat kontrol. Jadwal pemeriksaan berkala ini adalah 3 bulan
sekali sejak TUR pertama, dan dilanjutkan tiap 6 bulan sekali, pada satu tahun
berikutnya. 3
19

L. Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor.
Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli,
maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat
yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan
tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak
menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30
persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan
kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi
ekstensif dalam dinding kantung kemih. 2,5,7
Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari
komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan
hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak
pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung
kemih harus berasal dari asal yang berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena
disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis
dan urosepsis, dengan gagal ginjal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari
iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan.
Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah
uremia.5
M. Prognosis
Karsinoma buli yang tidak diterapi menimbulkan morbidtas yang signifikan,
termasuk:

Hematuria
Disuria
Gejala iritatif
Retensi urin
Inkontinensia urin
Nyeri pinggang

Obstruksi ureter
20

Hal signifikan yang mempengaruhi prognosis karsinoma buli adalah grading,


kedalaman invasi, dan ada tidaknya karsinoma in situ. Sementara untuk pasien yang
telah dilakukan sistektomi, hal yang mempengaruhi prognosis adalah adanya nodul
limfe atau tidak.
Angka ketahanan hidup 5 tahun semakin turun seiring dengan peningkatan staging
seperti berikut: 3

Ta, T1, CIS 82-100%


T2 63-83%
T3a 67-71%
T3b 17-57%

T4 0-22%

Sementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya
5-10% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.3

BAB IV
Analisa Kasus

21

Pada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang ditemukan:

Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu, yang tidak nyeri
Gross hematuria yang terjadi 1 bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali 3 hari

SMRS, menandakan adanya intermitensi


Pasien juga menjadi lebih sering BAK, dan kadang-kadang mengompol karena tidak

bisa menahan BAK, menandakan adanya urgensi dan inkontinensia


Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya konjungtiva yang anemis, mendukung

terjadinya gross hematuria


Pemeriksaan colok dubur maupun bimanual dilakukan, pull atas prostat tidak teraba,

menyingkirkan hipertrofi prostat.


Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan juga adanya penurunan Hb hingga
11,0 g/dl, menandakan adanya anemia akibat gross hematuria

Untuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi
dimana selain mendapat gambaran visual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan
histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya rencana tindakan apa yang
dilakukan bisa mulai direncanakan. Secara klinis dan radiologi, jika melihat tumor sudah
menginfiltrasi hingga ke lapisan lemak perivesika, maka ukuran tumor menurut staging TNM
sudah dengan sangkaan T3. Rencana awal yang bisa dilakukan dengan tumor staging T3
adalah sistektomi radikal yang bisa dikombinasikan dengan pilihan neoadjuvan, adjuvan, atau
mungkin juga dengan radioterapi.
Pada pasien ini, untuk menghentikan perdarahan juga diberikan Vit K 1 x 10 mg dan asam
tranexamat 3 x 500mg.

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, Jong D. Buku ajar ilmu bedah, edisi 3. Jakarta:EGC.2013;896-8.
2. Brunicardi F.C, Andersen D.K, Billiar T.R, Dunn D.L, Hunter J.G, Matthews J.B, et
al. Schwartzs principles of surgery, 10th ed.USA:Mc Grawhill. 2013;1653-4.
22

3. Steinburg G.D. Bladder cancer, in medscape. April 2014. Diunduh dari


http://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#aw2aab6b2b7 . 5 maret
2016
4. International Agency of Research Cancer. Estimated cancer incidence, mortality, dan
prevalence

worldwide

in

2012.

2012.

Diunduh

dari

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx . 5 Maret 2016


5. Purnomo,BB. Dasar-dasar urologi, edisi. Jakarta: Sagung Seto. 2003; 75-6.

6. Raftery A.T, Delbridge M.S, Wagstaff M.J.D. Churchills pocketbooks surgery, 4 th ed.
USA: Elsevier.2012;325-6
7. Doherty G.M. Current diagnosis and treatment surgery, 13th ed. USA: Mc Grawhil.
2010; ebook
8. Acosta J, Adams C.A, Alarcon L.H, Anaya D.A, Ashley S.W, Auerbach P.S, et al.
Towsend: Sabiston textbook of surgery, 18th ed. USA: Elsevier. 2007; ebook

23