LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. R

Umur

: 12 tahun

Berat badan

: 30 kg

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nama Ayah

: Bp. D

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Agama

: Islam

Nama Ibu

: Ny. S

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Hibrida X, Rt 13/02, S. Dewa, Kota Bengkulu.

Tanggal masuk

: 24 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan

: 3 Januari 2016

No. CM

: 707075

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Lubang (muara) kencing di bagian bawah penis
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan muara saluran kemih tidak berada di ujung kepala
penis. Lubang berada di bagian bawah penis. Buang air kecil lancar 4-6 kali
sehari, tidak ada nyeri (-), dan tidak panas saat buang air kecil (-). Kelainan
tersebut sudah ada sejak lahir dan 2 minggu yang lalu pernah diperiksakan
ke dokter bedah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa

: (-)

- Riwayat alergi obat dan makanan

: (-)

- Riwayat mondok

: (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat keluarga sakit serupa

: (-)

- Riwayat alergi obat dan makanan

: (-)

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis

: (-)

Enteritis

Bronkitis

: (-)

Disentri basiler: (-)

Pneumonia : (-)

Disentri amuba: (-)

Morbili

: (-)

Thypus

: (-)

Pertusis

: (-)

Cacing

: (-)

Difteri

: (-)

Operasi

: (-)

Varicella

: (-)

Gegar Otak

: (-)

Malaria

: (-)

Fraktur

: (-)

F. Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B

: 3x (usia 0,1,6 bulan)

- BCG

: 1x (usia 0 bulan)

- DPT

: 3x (usia 2,3,4 bulan)

- Polio

: 4x (usia 0,2,3,4 bulan)

- Campak

: 1 x (usia 9 bulan)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
-

Sikap/keadaan umum : baik

Derajat kesehatan

: compos mentis

Derajat gizi

: gizi kesan baik

: (-)

B. Tanda vital
-

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, regular, isi tegangan cukup, simetris

- Pernafasan

20 x/ menit,

kedalaman cukup, tipe thorakoabdominal.

-

Suhu

: 36,7 0C

C. Status Gizi
-

Umur

: 12 tahun

Berat badan

: 30 kg

Tinggi badan

: 144 cm

D. Kulit
Kulit sawo matang, lembab, kelainan kulit (-)
E. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut.
F. Wajah
Odema (-), moon face (-)
G. Mata
Odema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
H. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
I. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-).
J. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-).

K. Tenggorokan
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1,
pseudomembran (-)
L. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-)
M. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Cor

: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)
N. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal, bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, undulasi (-), pekak beralih (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

O. Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

P.

Status Urologi :
a. Regio costovertebra Dextra
Inspeksi

Tampak alignment tulang baik, gibbus tidak ada, skoliosis tidak

ada, edema dan hematom tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, tidak teraba
ballottement

Perkusi

Nyeri ketok tidakada

b. Regio Costovertebra Sinistra

Inspeksi

Tampak alignment tulang baik, gibbus tidak ada, skoliosis tidak

ada, edema dan hematom tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, tidak teraba
ballottement

Perkusi

Nyeri ketok tidak ada

c. Regio Suprapubik
Inspeksi

tidak

tampak

massa

tumor,

warna

kulit

sama

dengan

sekitarnya,hematomtidak ada, jejas tidak ada

Palpasi

Tidak Teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada

Q. Genetalia Eksterna
a. Penis:
Inspeksi :

Tampak sudah disirkumsisi,warna kulit lebih gelap dari

sekitarnya, OUE berada di corona penis bagian inferior, udem
tidak ada, hematom tidak ada.

Palpasi :

Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

b. Scrotum:

Inspeksi :

Tampak menggantung, warna lebih gelap dari warna kulit

sekitarnya, udem tidak ada, hematom tidak ada

Palpasi :

Teraba 2 buah testis dengan bentuk dan ukuran kesan

normal.Nyeri tekan tidak ada.

c. Perineum
Inspeksi :

Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, massa tumor tidak

tampak, edema dan hematoma tidak ada

Palpasi :

Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Laboratorium Darah Rutin 26 Desember 2011

Hb
: 13,3 g/dl
Leukosit
: 8.000
Hct
: 39 %
Trombosit
: 323.000/l
CT
: 430
BT
: 230
Glukosa darah sewaktu : 130 mg/dl

Albumin

: 4,2 g/dl

Natrium

: 138 mmol/L

Kalium

: 4,2 mmol/L

Klorida

: 106 mmol/L

HBsAg

: negatif

a. ASSESMENT
Hipospadia subcorona
b. PLANNING
Urethroplasty (sudah dilaksanakan tanggal 4 Januari 2016).

c. HASIL FOLLOW UP
Pasien dirawat di Bangsal Seruni (B2) kamar 7.

H-0 Pasca Operasi (Senin, 4 Januari 2016)

S:
O:
A:
P:
H-1 Pasca Operasi (Selasa, 5 Januari 2016)
S:
O:
A:
P:
H-2 Pasca Operasi (Rabu, 6 Januari 2016)
S:
O:
A:
P:
H-3 Pasca Operasi (Kamis, 7 Januari 2016)
S:
O:
A:
P:
H-4 Pasca Operasi (Jumat, 8 Januari 2016)
S:
O:
A:
P:
H-5 Pasca Operasi (Sabtu, 9 Januari 2016)
S:
O:
A:

P: