STUDI KASUS ASMA

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Desember 2021
Jam : 14.35 WIB
Oleh : Sri Fatmawati

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No Register : 0164xxx

Ruang : B2

Tanggal / Jam MRS : 03 juni 2016

Tanggal Penkajian : 03 juni 2016

1. Identitas :
a. Biodata Pasien
Nama :Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 thn
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Baliopermai
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
 Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan Px : Anak
Alamat : Baliopermai

2. Riawat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak
b. Riwayat Penyakit sekarang
Sejak 1 har sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh seskan nafas disertai bunyi
ngik-ngik, sesak nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeuluhkan sesak setiap hari
dan terasa lebih berat pada dini hari jadi mengganggu aktivitas dan tidur. Seesak
nafas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivita.
Sesak nafas dapat timbul tiga kali dalam seminggu.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak campur buih, berwarna putih,
berdarah(-), dan tidak berbau. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk bila serangan
sesak timbul. Pasien terakhir kali mengeluh sesak satu mingguyang lalu, namun reda
dengan obat seprot.Tiga bulan yang lalu psien pernah di rawat dengan keluhan sesak
yang sama dengan saat ini dan pernah terdiagnosa sama.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat sakit ginjal : (-)
Riwayat asma : (+) Pasienn menderita asma sejak kecil
Riwayat alergi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat sakit paru : (-)
d. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi obat semprot dan tablet yang di dapat dari dokter.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat sakit jantung : (-)
 Riwayat asma : (+) Ayah pasien memiliki riwayat asma
Riwayat alergi : (+) Anak perempuan pasien memiliki alergi, bila udara dingin sering
timbul gatal-gatal disertai bentol merah pada kulit
Riwayat DM : (-)
f. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat minum obat-obatan jamu : (-)

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Keadaan umum : komposmentis
- Kesan sakit : tampak sakit
b. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 116x/ mnt
S : 26oC
RR : 32x/mnt
Sianosis : (-)
Keringat dingin : (-)
c. Kepala
- Tengkorak : tidak ada kelainan
- Muka : tidak ada kelainan
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : pernafasan bekam hidung tidak ada, sumbatan dan ingus tidak
ada
- Bibir & lidah : tidak ada kelainan
- Rongga mulut & rongga leher : tidak ada kelainan
d. Leher
- Trakea tidak terlihat adanya penyimpangan
- Tekanan vena jugularis tidak meningkat (5+0 cmh 20)
e. Ketiak
tidak ada kelainan
f. Dada
- Bentuk : simetris, barel tidak ada
- Sudut tepi gastrium : < 90
- Sela iga : tidak melebar tidak menyempit
- Pergerakan : simetris
- Muskulat : penarikan kembali pernafasan tambahan (+)
- Kulit : tidak ada kelainan
- Tumor : tidak ada kelainan
- Sayactuscordis : tidak terlihat
- Pulsailain : tidak ada
- Pelebaran vena : tidak ada
g. Palpasi
- Kulit : tidak ada kelainan
- Muskulat : pengambilan pernafasan tambahan ada
- Mamae : tidak ada kelainan
- Sela iga : tidak melebar tidak menyempit

Dada dan paru-paru

- Pergerakan : simetris, kanan kiri

- Vocalfremitus : normal, kanan kiri

Tekanan ritmicodis

- Lokalisasi : ICS V linea midlavikularisnsinistra

- Sayantens sayatas : tidak kuat angkat
- Pelebaran & thrill : tidak ada
h. Perkusi
- Batas bawah : vertebrax vertebraxi
- Peranjakan : 1 sela iga (2cm)
 i. Aukultasi
- Suara pernafasan : vesikuler, paru-paru kanan, paru-paru kiri
- Suara tambahan : mengi +/+, ekpirasi memanjang, ronkhi +/+
- Vocal resonance : n atau ma l, paru-paru kanan, kiri
j. Perut
- Bentuk : datar
- Dinding perut : lembut
- Nyeri tekan : tidak ada
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- CVA : nyeri ketok -/-
- Auskultasi : bising usus : + normal
k. Ekstrimitas : tidak ada kelainan
l. Kulit : tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
- Hb : 12,9 gr/dl
- Eritrosit : 4,2 juta /mm
- Leukosit : 12.600/mm3
- Hitung jenissel : eosinofil 4%
5. Diagnosa Banding
Asma akutt sedang
6. Pengobatan
Terapi umum:
- 023 lpmNK
- Inhalasi salbutamol/20 mnt 3x dalam selai
- Metilprednisolon 62,5 mgiv
- Evaluasi dalam selai
- Keluhan sesak berkurang namun mengi masih ada
- RR 24x/mnt, N 105x/mnt Rh+/+, apa +/+
- r/rujuk RS