LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

NAMA : ANNISA SAFITRI

NIM : P07520119056

KELAS : 2B D-III KEPERAWATAN

Dosen Pembingbing : Agustina Boru Gultom,S.Kep,Ns,M.Kes

1
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKKES KEMENKES
MEDAN

NAMAMA HASISWA : ANNISA SAFITRI

TEMPAT PRKATEK : PADANGSIDIMPUAN
RUANG :
HARI TANGGAL : 16 DESEMBER 2020
MINGGU KE : III
DIAGNOSAMEDIS : ISPA

LAPORAN KASUS

Laporan Ke : III Tanggal: 17 Desember 2020

Ruangan :

2
 LAPORAN KASUS

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT PADA ANAK

I. IDENTITAS
A. Identitas Anak
 Nama : An. M
 Tempat Tanggal Lahir : Natal, 2 Januari 2008
 Usia : 6 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Padangsidmpuan
 Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2020
B. Identitas Orang Tua
 Nama Bapak / Usia : Agus / 37 tahun
 Pekerjaan : Pekerja Swasta
 Nama Ibu/ Usia : Tuti / 31 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Padangsidmpuan

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Dikeluhkan ± satu hari yang lalu, batuk berdahak
berwarna hijau, batuk terus menerus, batuk berdarah (-), batuk berlendir (-), batuk tidak
disertai nyeri dada dan sesak, batuk awalnya kering kemudian berdahak berwarna hijau,
gatal tenggorokan (+), pilek dengan sekret berwarna hijau kental sejak 1 hari yang lalu.
Sesak (-), demam (-), riwayat nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan sehari 3
kali.
BAB = biasa
BAK = lancar

3
C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami gejala yang sama, ibunya membawa
pasien ke dokter dan sembuh, riwayat kontak dengan orang yang bergejala sama (-)
,riwayat cacar dan campak (-), riwayat trauma (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Ada riwayat batuk lama yang diderita oleh kakek pasien
 Ibu alergi terhadap cuaca dingin dan makanan berupa telur
 Tidak ada riwayat kejang demam atau epilepsy
 Tidak ada riwayat hipertensi
 Tidak ada riwayat diabetetes mellitus
E. Riwayat Kehamilan
 Hamil pertama kali usia 24 tahun
 Menikah usia 23 tahun
 G1P1A0
 Saat hamil Miftahurahman, ibu mengalami mual-muntah hingga usia kehamilan
sekitar 3 bulan
 Saat hamil nafsu makan ibu meningkat
F. Riwayat Kelahiran
 Ibunya melahirkan Miftahurahman pada usia kandungan 38 minggu (aterm)
 Persalinan secara sectio caesaria karena kehamilan mengalami ketuban pecah dini
 BB pada saat lahir 3,2 kg
G. Riwayat Pemberian Makanan
 ASI selama 2 tahun tidak disertai minum susu formula
 Diberikan makanan tambahan bubur SUN saat umur 6 bulan
 Nafsu makan anak baik, sehari makan 3 kali
 Anak senang mengkonsumsi permen, minuman dingin/es
 Anak tidak menyukai sayur
 Makanan yang dikonsumsi sekarang adalah nasi, ikan kadang-kadang, ayam kadang
kadang
 Sekarang anak tidak minum susu

4
 H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 BB Sekarang : 21,3 kg
 Mulai duduk usia 6 bulan
 Anak mulai berdiri usia 11 bulan
 Anak bisa berjalan usia 1 tahun
 Saat ini anak berusia 6 tahun 3 bulan dan mengalami perkembangan yang aktif, anak
juga sudah duduk di Taman Kanak-kanak.
I. Riwayat Imunisasi
 Imunisasi lengkap
J. Riwayat Kepribadian, Sosial, dan Lingkungan
 Senang bermain dengan teman-teman sebayanya
 Dekat dengan ibunya
 Mudah dekat dengan orang
 Diasuh oleh ibunya sendiri
 Aktifitas dilingkungan bermain cukup baik

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Berat bada n : 21,3 kg
A. Tanda vital :
 Nadi : 60 x/menit
 Pernafasan : 30x/menit
 Suhu : Normal
B. Pemeriksaan fisis keseluruhan
Kepala-Leher
Kulit : Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

5
Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, terdapat sekret
berwarna hijau kental
Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak
kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan
Pertumbuhan gigi : Normal
Leher : Pembesaran KGB -/-
Thorax :

Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dada : Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : Pelebaran ICS (-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis : Tidak tampak deviasi
 Tipe pernafasan : Torako-abdominal

Palpasi

 Trakea : Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V

linea parasternal sinistra

6
  Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
 Fremitus vocal : Simetris kiri dan kanan

Perkusi

 Sonor seluruh lapang paru

 Batas paru-hepar : Inspirasi ICS V, Ekspirasi ICS V
 Batas paru-jantung :
 Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

 Cor : S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

 Pulmo :
 Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
 Rhonki (-/-)
 Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi :

 Bentuk : Simetris
 Umbilicus : Masuk merata
 Permukaan Kulit : Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).
 Distensi (-)
 Ascites (-)

Auskultasi

 Bising usus (+) normal

 Metallic sound (-)

7
  Bising aorta (-)

Perkusi

 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

 Nyeri ketok (-)

Palpasi

 Nyeri tekan epigastrium (-)

 Massa (-)
 Hepar / lien : tidak teraba

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. DIAGNOSIS
ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

VI. PENATALAKSANAAN
 Pengobatan farmakologi yang diberikan adalah :

- Glyceryl Guaiacolate 5 – 12 tahun = 100-200 mg, 3-4 kali sehari.

- Paracetamoltablet 500 mg 3x ½ tab
10-15 mg/kg BB/x 210- 315 mg
- Vitamin C 45 mg/ hari

 Pengobatan nonfarmakologi berupa saran kepada pasien untuk :

1. Makan secara teratur, mengurangi minum yang dingin-dingin, hindari perokok,
larang anak untuk mencoba menghisap rokok.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan
mengkonsumsi vitamin bila perlu.
3. Istirahat yang cukup.

8
 BAB II
HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah dilaksanakan untuk melihat keadaan lingkungan sekitar pasien dan
hubungan antara lingkungan dengan penyakit yang diderita.Dengan demikian pasien dan
keluarga dapat memahami pengaruh lingkungan terhadap suatu penyakit dan sebaliknya
suatu penyakit dapat mempengaruhi lingkungan.

1. Kunjungan Rumah (31 Maret 2014)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Keluhan : Pilek

I. Tanda vital :

 Nadi : 62 x/menit
 Pernafasan : 30 x/menit
 Suhu : 36,8oC

II. Pemeriksaan fisis keseluruhan

Kepala-Leher
Kulit : Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

9
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, terdapat sekret
berwarna hijau kental
Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak
kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan
Pertumbuhan gigi : Normal
Leher : Pembesaran KGB -/-

Thorax :

Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris
 Permukaan dada : Papula (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : Pelebaran ICS (-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis : cekung, simetris kiri dan kanan
Fossa jugularis : Tidak tampak deviasi
 Tipe pernafasan : Torako-abdominal

Palpasi

 Trakea : Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V

linea parasternal sinistra
 Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
 Fremitus vocal : Simetris kiri dan kanan

Perkusi

 Sonor seluruh lapang paru

10
  Batas paru-hepar : Inspirasi ICS V, Ekspirasi ICS V
 Batas paru-jantung :
 Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

 Cor : S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

 Pulmo :
 Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
 Rhonki (-/-)
 Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi :

 Bentuk : Simetris
 Umbilicus : Masuk merata
 Permukaan Kulit : Tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),spider navy (-).
 Distensi (-)
 Ascites (-)

Auskultasi

 Bising usus (+) normal

 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)

Perkusi

 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

 Nyeri ketok (-)

11
 Palpasi

 Nyeri tekan epigastrium (-)

 Massa (-)
 Hepar / lien : tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Penatalaksaan nonfarmakologi yang diberikan berupa saran untuk :

1. Makan secara teratur, mengurangi mengkonsumsi es/ minuman dingin,memperbanyak

minum air putih.
2. Menghindari perokok, melarangg anak untuk mencoba menghisap rokok.
3. Bila anak kedinginan segera selimuti dan menggunakan pakaian yang hangat
4. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara mengkonsumsi makan makanan yang
bergizi dan mengkonsumsi vitamin bila perlu.
5. Istirahat yang cukup.

III. KEADAAN PASIEN :

A. Profil Pasien
An. M adalah seorang anak tunggal yang hanya tinggal dirumah bersama ibunya,
sedangkan ayah pasien tidak menetap di rumah karena bekerja di Jakarta.Pasien tidur
bersama ibunya, An. M sudah menginjak Taman Kanak-kanak.
B. Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga
Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang TV, ruang makan, kamar
mandi, dapur dan gudang penyimpanan padi serta pupuk. Ventilasi dirumah cukup baik,
ruang makan beralaskan tanah, gudang tempat penyimpanan padi dan pupuk berdinding bilik
bambu dengan keadaan kotor sehingga banyak debu disekitar gudang, Kondisi kamar tidur
dengan ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik, kamar mandi dan dapur cukup
bersih.Peralatan rumah tangga yang cukup lengkap, dan terdapat 1 motor.Lingkungan
disekitar rumah pasien cukup bersih.
C. Riwayat Penyakit Keluarga

12
 Dari penuturan ibu pasien diketahui bahwa kakek pasien menderita riwayat saluran
pernafasan, ibu pasien alergi terhadap cuaca dingin dan makanan berupa telur.
D. Pola Konsumsi Makanan
Pola Konsumsi keluarga tersebut cukup baik dengan asupan gizi.Pasien sering
mengkonsumsi es/ minuman dingin.
E. Psikologi dalam hubungan antar anggota keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan sesama anggota keluarga yang lain terutama
paman pasien.
F. Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi permen dan es/ minuman dingin.
G. Lingkungan
Lingkungan pemukiman keluarga cukup bersih dan cukup tertata dengan baik.Sampah
tersimpan pada tempatnya, demikian juga dengan tata letak peralatan dan perlengkapan
rumah.Hubungan dengan masyarakat di lingkungan tempat tinggal baik.

H. Keadaan Pasien

Pilek yang disertai sekret yang kental. Pasien minum obat tidak teratur karena menurut
penuturan ibu pasien sedang mengkonsumsi obat lain sehingga ibu menghentikan obat
pemberian puskesmas.

13
14