SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdollah ali pohan
No. KTP : 1203075110660003
Tempat. Tanggal Lahir : TAPANULI SELATAN, 11-10-
1966
Nomor Telepon : 081362323569
Alamat : MUARATAIS III
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : NURUL FADILAH
No. KTP : 1203076802010004
Tempat. Tanggal Lahir : MUARATAIS III, 28-02- 2001
Nomor Telepon : 082276939291
Alamat : MUARATAIS III
Pendidikan : Prodi D-III Jurusan
Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Medan
Semester : V (LIMA)
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka {PTM} pada kegiatan Praktek Klinik Gawat Darurat di Rumah
Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana
diatur di Rumah Sakit tersebut dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah
diatur oleh pihak Rumah Sakit. Dengan demikian, serta merta saya siap menanggung
resiko yang mungkin terjadi selama anak saya mengikuti pembelajaran tatap muka di
RSU Dr. Pringadi Medan.
Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 07 Oktober 2021

Orang tua / wali

NURLATIFAH MTD