SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIN. IR

No. KTP : 1207260707700014

Tempat, Tanggal Lahir : Takengon, 07 Juli 1970

Nomor Telepon :

Alamat : Pasar VII Dusun XI Kel. Tembung Kec. Percut Sei Tuan

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : INDA RAMADHANI

No. KTP : 1207265911020002

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 19 November 2002

Nomor Telepon :

Alamat : Pasar VII Dusun XI Kel. Tembung Kec. Percut Sei Tuan

Jurusan/Prodi : D IV KEBIDANAN MEDAN

Semester : GENAP (2)

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) di Program Studi “D-IV” Jurusan “KEBIDANAN” dengan menerapkan protokol kesehatan
sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh
pihak Institusi. Dengan demikian, serta merta saya bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan
anak saya.

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 02 Maret 2021

Orang tua/ wali