Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I TPI Tangerang

Jl. Taman Makam Pahlawan Taruna No.10,
Tangerang Kota

Perihal : Permohonan Sponsor

Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Hj.Putri Rina Febriani.S.E.,S.H.,M.M.

Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 25 Februari 1970
Pekerjaan : Dosen
No. KTP : 3173066502700003
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 3 No 22 RT 004/014
Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis

Dengan hormat mengajukan permohonan Sponsor untuk Suami Saya yang berkewarganegaraan
asing, dengan data dibawah ini:
Nama : Said Wali
Tempat Tanggal lahir : Pakistan ,01 Januari 1981
Kewarganegaraan : Pakistan
No. Paspor : AJ6792773
No. Visa :
Alamat di Indonesia : Perum Taman Walet Blok WRA 3 No 22 RT 004/014
Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan keterangan diatas dengan
sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Tangerang , 14 April 2022

Pemohon/Penjamin

(HJ.PUTRI RINA FEBRIANI.S.E.,S.H.,M.M.)

 PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Putri Rina Febriani.S.E.,S.H.,M.M.

Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 25 Februari 1970
Pekerjaan : Dosen
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3173066502700003
Alamat : Perum Taman Walet Blok WRA 3 No 22 RT 004/014
Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis

Yang selanjutnya menyatakan sebagai sponsor/penjamin dan dengan hormat mengajukan

permintaan Perpanjangan Ijin Kunjungan untuk orang asing yang bersangkutan dibawah ini :
Nama : Said Wali
Tempat Tanggal lahir : Pakistan ,01 Januari 1981
Kewarganegaraan : Pakistan
No. Paspor : AJ6792773
No. Visa :
Alamat di Indonesia : Perum Taman Walet Blok WRA 3 No 22 RT 004/014
Ds.Sindangsari Kec.Pasarkemis

Dan sebagai sponsor/penjamin yang bertanggung jawab terhadap :

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di
Indonesia;
2. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing yang
bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke Negara asal.
Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai sponsor/penjamin bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang , 14 April 2022

Hormat Saya,

( HJ.PUTRI RINA FEBRIANI.S.E.,S.H.,M.M.)