SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Yasri Yudha Yahya,SH

Tempat/tgl lahir : Makassar, 7 Maret 1967
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : Rizky Ananda Yudha

Tempat/tgl lahir : Semarang, 8 September 2003
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan

diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya
sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, 25 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... Yasri Yudha Yahya,SH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizky Ananda Yudha

Tempat/tgl lahir : Semarang, 8 September 2003
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan
usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun
dan dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota
Polri.

Mengetahui Jakarta, 25 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

Yasri Yudha Yahya Rizky Ananda Yudha

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Rizky Ananda Yudha Agama :Islam

Kawin/Belum kawin : Belum
Jenis Kelamin :Pria Alamat : Jl.Bellyra II
L/20,Kelapa
Gading,Jakarta
Utara
Tempat Lahir : Semarang
Tanggal Lahir : 8 September 2003
Suku : Jawa
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : Ikal Indonesia (aktif) Indonesia (aktif)
Inggris (pasif) Inggris (aktif)
Jawa (pasif) Jawa (aktif)
Mata : Bulat
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum :- SDI At-Taubah Kursus-kursus :Terjun Payung,
-SMP Diponegoro 1 Taekwondo, Bahasa Inggris
-SMAN 31 Jakarta
Prestasi: Atlet Terbaik Taekwondo Mok’s
Open 2016, Juara 1 Taekwondo Menhan
cup 2017, Juara 2 Taekwondo Walikota
PT/Akd : 2017, Juara 1 Taekwondo National
Tournament 2016, Juara 1 Taekwondo
Piala Gubernur 2017, Juara 2 Taekwondo
 Open Nasional 2016

Pengalaman kerja :

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Yasri Yudha Yahya,SH

Tempat/tanggal lahir : Makassar,7 Maret 1967
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

2. Nama ibu kandung : Fanny Kusuma Dewi

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 13 Oktober 1973
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. Audric P 15 Kandung Pelajar Jl.Bellyra II
Athajage L/20,Kelapa
Yudha Gading,Jakarta
Utara
6.Saudara dari bapak
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. Ifyar P 52 Kandung Karyawan Jl. Sadewo III
Aditya Swata No.23 ,
Yahya Wonokarto
2. P 51 Kandung - -
Andrias
Virya
Yahya
(alm)
3. P 49 Kandung Seniman Jl.Ekonomi
Firdy No.56, Jati Asih
Yahya
Patria Jaya A1/14
4. P 46 Kandung TNI AD Pondok Gede ,
Letkol Bekasi
Cba
Faryan
NPPY,
5. S.Sos W 38 Kandung Ibu rumah Jl.APT Pranoto
tangga Asrama Purwa
Yossi Blok E
Yunita No.8A,Balikpapan
Arian
Dewi
Yahya

6. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. Shienta W 68 Kandung Ibu rumah Jl.Angsana
Dewi Aswin tangga Raya 1/22,
Duri kelapa,
Jakarta 11510.
2. Lily W 58 Kandung Ibu rumah Taman
Surgawati tangga Anggrek
Buntalan B 17
Klaten.
3. Henny W 56 Kandung Ibu rumah Gebanganom
Kidawati tangga NO. 36
,Semarang.
4. Susy W 54 Kandung Ibu rumah Ganesha
Kartikawati tangga Mukti I
No.270,
Semarang.
 5. Heru P 49 Kandung Karyawan Perumahan
Djatmiko Swasta Taman Griya.
Jl. Danau
Bratan XI A6/1
Jimbaran –
Bali 80361.

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Pengurus OSIS 2016-2017 (anggota seksi olahraga)
b. Pengurus OSIS 2017-2018 ( kepala bidang olahraga)

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Terjun Payung e.Lari
b. Taekwondo f. Berenang
c. Sepak bola
d. Billiard

3.Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.

4.Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa Pas foto
4x6
(warna)

........................................ Rizky Ananda Yudha

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8
Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala
Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/576/III/2021 tentang Penerimaan
Taruna/i Akpol T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Rizky Ananda Yudha
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 8 September 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan

hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara
sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan

dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan
oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan
atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di JAKARTA, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA METRO JAYA

MATERAI
10.000,-

................................................................... Rizky Ananda Yudha

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rizky Ananda Yudha

b. Tempat/tgl lahir : Semarang, 8 September 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Jakarta, 25 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... Rizky Ananda Yudha

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA METRO JAYA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yasri Yudha Yahya,SH
Tempat/tgl lahir : Makassar, 7 Maret 1967
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Rizky Ananda yudha

No Ujian : ................................................................................
Tempat/tgl lahir : Semarang, 8 September 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada
panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari
anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 25 Maret 2021

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
.....
10.000,-
Rizky Ananada Yudha Yasri Yudha Yahya,SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Rizky Ananda Yudha

Alamat: : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2021

Nomor Peserta : :………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan
kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain
(menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas
penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan
mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka
saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses
seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 25 Maret 2021

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai (Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
Yasri Yudha Yahya,SH Rizky Ananda yudha
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Rizky Ananda Yudha

Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 8 September 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Nomor telepon : 082175222239

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta, 25 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Rizky Ananda Yudha

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Rizky Ananda Yudha

Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 8 September 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Jl.Bellyra II L/20,Kelapa Gading,Jakarta Utara

Nomor telepon : 082175222239

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jakarta,25 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Rizky Ananda Yudha