FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA DIPA

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

TAHUN 2011
Jakarta, .. Februari 2011

Kepada Yth,
Rektor UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : TUBAGUS MUHAMMAD ISHAK

2. NIM : 1110095000054
3. Tempat/Tgl Lahir : BEKASI, 18 JANUARI 1992
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Fakultas/Jurusan : SAINS DAN TEKNOLOGI/BIOLOGI
6. SMT/IPK : SATU/2,90
7. No. Rek Bank :…………………………………………Cabang CIPUTAT
8. Alamat : Jalan Dewi Sartika Gg. Tembakang Rt 03/06 No. 4 kel.
Margahayu, kec. Bekasi Timur
9. No. Telp/HP : 08978110813
10. No. KTP : 3275010801920015
11. Nama Ibu Kandung : IIS AISYAH
12. Nama Bapak Kandung : TB. ABDUL DJALIL
13. Pekerjaan Orang Tua
Bapak : WIRASWATA
Ibu : IBU RUMAH TANGGA
14. Alamat Orang Tua : Jalan Dewi Sartika Gg. Tembakang Rt 03/06 No. 4 kel.
Margahayu, kec. Bekasi Timur
15. Telp Orang Tua : 0218826847

Mengajukan permohonan beasiswa kepada UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan Saya
menyatakan tidak akan menerima beasiswa lain selama menerima beasiswa dari UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.

Demikian, Saya akan patuh dan taat melaksanakan semua ketentuan yang berlaku.

Pemohon

TUBAGUS MUHAMMAD ISHAK