PERMOHONAN IZIN MEMIMPIN

KEPALA SEKOLAH

TK
ALIVIA

Jl. Pelelangan Selatip Kp. Lontar RT.005 RW.002 Ds. Lontar Kec. Kemiri

Kab. Tangerang - Banten 15530

KELENGKAPAN PERMOHONAN SURAT IZIN MEMIMPIN

SMK FADILAH PONDOK AREN

1. Surat Permohonan Uji Kompetensi Izin Memimpin

(Diketahui Yayasan)

2. Profil Sekolah

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)/ Nomor Data Sekolah

(NDS)

4. Data Diri / Biopdata Kepala Sekolah oleh Yayasan

5. Fotocopy Ijazah Terakhir

6. SK Pengangkatan Kepala Sekolah Oleh Yayasan

7. SK Pendirian Yayasan / Sekolah

8. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanya 2 lembar Berwarna

9. Berkas dibuat dalam bentuk proposal / jilid 2 rangkap

Nomor : /SMK.F/SIM/X/2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Memimpin (SIM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tangerang
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Salam sejahtera kami haturkan, semoga Bapak selalu dalam lindungan dan rahmat Allah
SWT dan selalu sukses dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan kelengkapan administrasi sekolah kami yaitu TK Alivia yang

bertempat di Desa Lontar Kecamatan Kemiri Kabupaten Tangerang, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk pembuatan Surat Izin Memimpin (SIM) Kepala Sekolah. Guna
menunjang kelengkapan administrasi yang dibutuhkan, kami lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan dari Yayasan

2. SK Pengangkatan Kepsek dari Yayasan
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPSN
5. Foto copy Ijin Operasional
6. Visi dan Misi Program Sekolah
7. Keterangan Aktif Mengajar
8. Foto copy Ijazah Terakhir
9. Persyaratan Bukan Pengurus Yayasan
10. Keterangan Bukan PNS
11. Uji Kompetensi dari Yayasan

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Tangerang, 21 Agustus 2023

Ketua Yayasan
Hameeza Alivia Putri

ALIP MUSTOFA
 SURAT KEPUTUSAN YAYASAN HAMEEZA ALIVIA PUTRI
Nomor : 002/YHAP/SK-KS/VII/2023

TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA TK. ALIVIA

Menimbang : 1. Bahwa dengan demikian perkembangan Pendidikan yang dengan

mengutamakan Mutu Pendidikan itu sendiri, maka dipandang perlu untuk
mengangkat Kepala Sekolah yang mampu untuk menggerakkan mutu
Pendidikan tersebut.

2. Bahwa yang tercantum dalam surat keputusan ini, dipandang mampu dan
cakap untuk diangkat sebagai Kepala TK Alivia.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2008 Tentang Guru
5. Sesuai dengan AD/ART Yayasan.
Memperhatikan : Hasil Rapat Pengurus Yayasan Hameeza Alivia Putri

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 19 Juli 2023
Nama : ASIAH, S.Pd
NIK : 3603095802810002
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 18 Februari 1981
Yang bersangkutan diangkat sebagai Kepala TK Alivia
KEDUA : Memberikan wewenang kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
tugas sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan

Demikian surat keputusan ini di buat, apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan, maka akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 01 Juli 2023
Ketua Yayasan
Hameeza Alivia Putri

ALIP MUSTOFA
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
 2. Badan Pendiri Yayasan
3. TK ALIVIA

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMK FADILAH

2. Nama Yayasan : Yayasan Hameeza Alivia Putri
3. Nama Kepala Sekolah : Asiah, S.Pd
4. Status Sekolah :-

NSS :-

NPSN : 20615746

SK Pendirian : 800/1501-Dispend/2010 Tgl SK : 26 / 08 /2010

5. Program Keahlian
: 1. Rekayasa Perangkat Lunak

2. Teknik Komputer dan Jaringan

3. Multimedia

4. Akomodasi Perhotelan

6. Alamat Sekolah :

Provinsi : Banten

Kota : Tangerang Selatan

Kecamatan : Pondok Aren

Kelurahan : Parigi

Jalan : Jl. Pendidikan II RT 01/05

Kode Pos : 15227

Telepon : 021-98233548

Fax :-

e-mail : sekolahfadilah@gmail.com

Website : www.sekolahfadilah.sch.id
BIODATA KEPALA SEKOLAH
1. Nama : JAYADIH, M.Kom.
2. Tempat, Tgl. Lahir : Tangerang, 15 Januari 1969
3. Alamat : Jl. Taman Makam Bahagia
Kelurahan Parigi RT 03/04 Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan, Banten
4. Pendidikan : 1. SD ( Berijazah 1983)
2. SMP ( Berijazah 1986)
3. SMA ( Berijazah 1989)
 4. D.3 ( Berijazah 2004)
5. S.1 ( Berijazah 2007)
6. S.2 ( Berijazah 2011)
5. Keluarga
No Nama Umur Status Keterangan

1 Nurhasanah 38 Tahun Istri -

2 Sheila Salihatunisa 14 Tahun Anak Kandung -

6. Riwayat Pekerjaan
No Uraian Lamanya Tempat

1 Guru TIK 12 Tahun SMA Arif Rahman Hakim

2 Kepala Tata Usaha 13 Tahun SMA Pembangunan Jaya

3 Wakil Kurikulum 5 Tahun SMA Arif Rahman Hakim

4 Kepala TK Fadilah 4 Tahun TK Fadilah

5 Wakil Kepala Sekolah 5 Tahun SMK Fadilah

6 Sekretaris Yayasan 10 Tahun Pondok Aren

Demikian biodata diri ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selatan, 22 Oktober 2012

Mengetahui, Yang bersangkutan,
Ketua Yayasan Fadilah

AK. JAELANI, SH. JAYADIH, M.Kom.