INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

SK MENRISTEK DIKTI NO. 550/KPT/I/2018

Jln. Raya Praya Mantang KM. 07 AikMual, Lombok Tengah NTB - 85311
Website: www.nusantaraglobal.ac.id – Email: info@nusantaraglobal.ac.id

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alpi Zaidah, M.Si., M.Pd.

NIDN/NIP
Nomor Sertifikat Pendidik
Jabatan Fungsional
Pangkat/Golongan
PTS Tempat Bekerja
Alamat Tempat Tinggal
Nomor HP/Telp.
: 0825039002
: 22-001041-0046
: Lektor Tmt. : 1 Maret 2022
: Penata Muda III/b Tmt. : 1 Januari 2023
: Institut Pendidikan Nusantara Global
: RW. Sehati Gubuk Lauk, Desa Pringgasela Selatan Kec.
Pringgasela
: 081803345497

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK / SEDANG Tugas Belajar
Yang dibiayai dari BUDIDN/BPPDN/BPPLN dan / pihak lain;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester
2023/2024 Ganjil;
3. Saya telah melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester 2023/2024
Ganjil;
4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga Lain;
5. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila
melanggar ketentuan Permenristekdikti Nomor 20 Tahun 2017 Pasal 5, Pasal 6 dan Pasal
7;
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hokum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Lombok Tengah, 13 Februari 2024

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Materai & TTD

Dr. A. Talib, M.A. Alpi Zaidah, M.Si., M.Pd.

NIDN 0825039002