Pekanbaru, 21 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU

n
: Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal
Pendidikan S1/D4/D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau

di

Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yetri muliza
Tempat Tanggal Lahir : Perawang, 08 Desember 1999
Alamat : Jalan sukaramai gg. Kuantan no.61
Perguruan Tinggi : Stikes Al Insyirah Pekanbaru
No. HP : 082285413557
Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial
Pendidikan untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud
mengusulkan permohonan kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai
salah satu calon penerima bantuan sosial pendidikan tersebut, adapun biaya yang
kami terima akan kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di Stikes
Al Insyirah Pekanbaru.
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:
a. Biaya kuliah untuk 2 semester
b. Biaya ujian tulis untuk 2 semester
c. Biaya ujian praktek untuk 2 semester
d. Biaya Buku, Fotocopy
Jumlah : Rp 10.000.000,00
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) di legalisir oleh perguruan Tinggi
5. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermaterai 6000
6. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa bantuan
pendidikan dari pihak lain yang di sahkan Pimpinan Perguruan Tinggi
7. Foto copy rekening tabungan Bank Riau Kepri atas nama yang bersangkutan
8. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar.
 Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Kepala Desa/ Kelurahan, Pemohon,

..................................... .....................................

Ketua RW,

.....................................

Ketua RT,

.....................................
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG

Saya tinggal bersama ibu. Ayah sudah meninggal sejak tahun 2012. Saya memiliki 3
kakak, 1 kakak laki laki dan 2 kakak perempuan, semua kakak saya sudah berkeluarga.
Semenjak ayah meninggal kehidupan kami berbeda di karena kan ibu yang harus memikirkan
bagaimana untuk menyambung hidup tanpa di dampingi sang ayah. Ibu tidak bekerja
dikarenakan kondisi ibu yang sudah tidak kuat untuk bekerja, hanya saja ibu mendapat biaya
kehidupan dari abang namun setelah abang berkeluarga perekonomian keluarga kami tidak
lah sama seperti sebelumnya.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yetri Muliza
2. NIK ` : 1408044812990001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Perawang, 08 Desember 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Stikes Al Insyirah Pekanbaru
6. Jurusan : Keperawatan
7. Semester :4
8. NIM : 180101152
9. Alamat : jalan sukaramai gg. Kuantan no. 61
10. Nomor HP/WA : 082285413557
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Alm. Yulisman
NIK :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
b. Ibu :
Nama : Rosneli
NIK : 1408044205620001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan sukaramai gg. Kuantan no. 61
III. TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar
dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di
Stikes Al Insyirah Pekanbaru.
IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON
Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1
Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 10.000.000,00
 Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester Rp. 7.000.000,00
b. Uang Buku, fotocopy, Rp. 1.000.000,00
c. Biaya ujian tulis 2 semester Rp. 1.000.000,00
d. Biaya ujian praktek 2 semester Rp. 1.000.000,00
Jumlah : Rp. 10.000.000,00
Terbilang : Sepuluh juta rupiah

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Saya dari keluarga yang kurang mampu, dikarenakan pekerjaan ibu hanya sebagai ibu
rumah tangga dan saya di biayai kuliah dengan bantuan kakak laki laki yang sudah
berkeluarga. Saya memiliki 3 saudara kandung yaitu dua kakak perempuan dan satu
kakak laki laki, semua kakak sudah berkeluarga dan saya hidup dengan ibu saya. Dan
kami hidup dengan kesederhanaan, semenjak ayah meninggal dunia, kehidupan
keluarga kami serba kekurangan. Meski perekonomian di bantu abang, tidaklah cukup
untuk melunasi spp kuliah dan biaya lainnya di karenakan abang sudah memiliki
keluarga dan hidup dalam kesederhanaan. Ibu selalu mencari pinjaman saat pembayaran
uang kuliah, dan ibu membayar uang tersebut menyicil dan ketika ibu mendapatkan
uang bantuan kurang mampu dari pihak RT ibu segera melunasi hutangnya untuk bisa
membuat peminjaman baru. Begitulah yang dilakukan ibu saya sampai saya menduduki
semester 4 ini, saya sangat berkenan dan antusias ketika mendengar surat edaran
beasiswa ini, dikarenakan saya ingin meringankan beban ibu saya dan juga keluarga.

V. PENUTUP

Demikian saya lampirkan identitas diri saya dan perekonomian keluarga saya.
Semoga bisa menjadi bahan pertimbangan bapak untuk ajuan beasiswa saya. Saya
ucapkan terima kasih

Hormat Saya

Yetri Muliza
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Yetri muliza

2. NIK : 1408044812990001
3. Tempat/ Lahir : Perawang, 08 Desember 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Stikes Al Insyirah Pekanbaru
6. Jurusan : Keperawatan
7. Semester :4
8. NIM : 180101152
9. Alamat : Jalan sukaramai gg. Kuantan no.61

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil
seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, 21 Maret 2020

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Yetri muliza

2. NIK : 1408044812990001
3. Tempat/Lahir : Perawang, 08 Desember 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Stikes Al Insyirah Pekanbaru
6. Jurusan : Keperawatan
7. Semester :4
8. NIM : 180101152
9. Alamat : Jalan sukaramai gg.kuantan no.61

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang

disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan
suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya
pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 21 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Yetri muliza

2. NIK : 1408044812990001
3. Tempat/Lahir : Perawang, 08 Desember 1999
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : Stikes Al Insyirah Pekanbaru
6. Jurusan : Keperawatan
7. Semester :4
8. NIM : 180101152
9. Alamat : Jalan sukaramai gg.kuantan no.61

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, 21 Maret 2020

Mengetahui,
Tertanda, Dekan/Ketua Prodi

Yetri muliza Ns. Fitra Mayenti, M.Kep

NIDN. 1019118302