SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tanan dibawah ini :

1. Nama : Ashar Wibowo

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Guntung,06 Desember 2000
3. Alamat Lengkap : JL.Lingkar 1 Sungai Guntung
4. Pekerjaan/Aktivitas : Pelajar/Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri Tembilahan
6. Jurusan : Sistem Informasi
7. Semester : Genap(2/Dua) – TA 2022/2023
8. NIM : 403221010079

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau
sedang menerima beasiswa bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemmudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tembilahan, Februari 2023

Pemohon Mengetahui, Dekan Fakultas Teknik Dan

Ilmu Komputer
UNISI

ASHAR WIBOWO DR.H.ABDULLAH S.SI.M.KOM

 Tembilahan, Februari 2023

Kepada Yth,
Nomor : GUBERNUR RIAU
Lampiran : 1 (satu) Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal : Permohona Bantuan Sosial Sekretariat Daerah Prov. Riau
Pendidikan (S1) Tahun 2023
Di-

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ashar Wibowo

Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Guntung, 06 Desember 2000
Alamat : JL.Lingkar 1 NO.30. RT. 007 RW. 003 Kel.Tagaraja
Kec.Kateman
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
No. HP : 081221157037
Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendiidikan
untuk program S1/D4 dan D3 tahun 2023, kami bermaksud mengusulkan permohonan kepada
bapak untuk dapat menerima saya sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut,
Adapun biaya yang saya terima akan saya gunakan untuk menyelesaikan pendidikan saya di
Universitas Islam Indragiri.

Bantuan pendidikan tersebut akan dipergunakan sebagai biaya :

a. Uang semester Rp. 4.185.000

b. Biaya buku Rp. 800.000
c. Print/fotokopy Rp. 500.000
d. Webinar online Rp. 800.000
Jumlah Rp. 6.285.000
Sebagai bahan pertimbangan bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan pernyataan
sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

2. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK)
3. Surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi
5. Asli surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi ( matrai 10.000)
6. Surat pernyataan keabsahan data dan dokumen yang dilampirkan bermatrai (10.000)
7. Surat pernyatan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan
dari pihak lain yang disahkan pimpinan perguruan tinggi
8. Pas Poto 4 x 6 sebanyak dua (2) lembar
9. Surat DTKS atau P3TE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon,

ASHAR WIBOWO
 PROPOSAL

BEASISWA BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

PEMPROV RIAU

TAHUN 2023

I. LATAR BELAKANG

Dalam GBHN digunakan bahwa hakekat pembangunan nasisonal adalah pembangunan manusia
seutuhnya. Keberhasilan pembangunan tidak lagi diukur dari segi ekonomi semesta, namun
sejauh mana pembangunan itu bisa meningkatkan kualitas sumnernya manusia (SDM).

Dengan dikeluarkannta UUD No. 32 Tahun 2004 Tentang Otonomi Daerah dan Perimbangan
Keuangan Pusat dan Daerah, maka diharapkan untuk pembangunan daerah lebih memperhatikan
prinsip pemerataan dan pendidikan serta memperhatikan pembinaan dan pengelolaan yang baik
dan professional.

Berdasarkan realita dan alasan diatas, maka menjadi kewajiban bagi putera daerah untuk mengisi
pembangunan dengan bekal pengetahuan yang didapat dari lembaga pendidikan,khususnya
pendidikan tinggi (sarjana). Oleh karena itu kami sebagai putera daerah ini dan untuk ini sangat
berharap kami mendapat perhatian dan bantuan dari pihak pemerintah dalam kami meningkatkan
kualitas SDM melalui pendidikan tinggi ditanah air ini.

II. IDENTITAS LENGKAP

1. Nama Lengkap : Ashar wibowo

2. NIK : 1404160612000001
3. TTL : Guntung,06 Desembar 2000
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri Tembilahan
6. Jurusan : Sistem Informasi
7. Semester : Genap (II/DUA) TA 2022-2023
8. NIM : 403221010079
9. Alamat : JL.Lingkar 1 Sungai gutung
10. No. HP/WA : 081221157037

Data Orangtua/Wali :

a. Ayah :
Nama : Mursalim
NIK : 1404161006720001
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : JL.Lingkar 1 NO.30

b. Ibu :
Nama : Sarini
NIK : 1404165305760001
Pekerjann : IRT (Ibu rumah tangga)
Alamat : JL.Lingkar 1 NO.30
III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di Universitas
Islam Indragiri Tembilahan.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk
program S1/D4 dan D3 Tahun 2022, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan
Sosial Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp. 7.160.000 (“Tujuh Juta Seratus Enam Puluh
Ribu Rupiah”)

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :

1. Uang untuk 2 semester Rp. 4.185.000

2. Biaya buku Rp. 800.000
3. Print/fotocopy Rp. 500.000
4. Webinar online Rp. 800.000
Jumlah Rp. 6.285.000
Terbilang : “Enam Juta Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu “

V. DESKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Saya Ashar wibowo,Laki-Laki, umur 22 tahun. Saya adalah anak kedua dari 2 (dua)
bersaudara dari pasangan orangtua saya

Mursalim : (ayah)

Umur : 50 tahun,

Pekerjaan :Buruh tani

Sarini : (ibu),

Umur : 46 tahun,

Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)

Saya dapat dikatakan keluarga kurang mampu. Ayah menjadi penopang satu-
satunya ekonomi keluarga. Ayah saya seorang petani kelapa yang apabila kelapa
mengalami penurunan harga dapat mempengaruhi perekonomian.

Jika hari ini saya berkuliah, ini tiada lain berkat kerja keras orang tua saya yang
berkeinginan besar agar saya melanjutkan pendidikan

VI. PENUTUP

Demikian proposal ini saya, atas perkenan dan kesediaan Bapak memberikan Bantuan
Sosial Pendidikan Pemprov Riau Tahun 2023 ini, saya hanturkan terimakasih.
 Tembilahan, Februari 2023

Hormat saya

Pemohon

(ASHAR WIBOWO)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ashar wibowo

2. NIK : 1404160612000001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai guntung 6 desember 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
6. Jurusan : Sistem Informasi
7. Semester : Genap( II/DUA) TA.2022 / 2023
8. NIM : 403221010079
9. Alamat : JL.Lingkar 1 NO.30 Sungai guntung Tagaraja

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tembilahan, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

(ASHAR WIBOWO)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ashar wibowo

2. NIK : 1404160612000001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai guntung 6 Desember 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
6. Jurusan : Sistem Informasi
7. Semester : Genap ( II/DUA) TA.2022 / 2023
8. NIM : 403221010079
9. Alamat : JL.Lingkar 1 NO.30 Sungai guntung

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu
kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan, Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

(ASHAR WIBOWO)