FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN MAHASISWA

TAHUN 2023

Nama Lengkap : Rizky Setiawan

Nama panggilan : Rizky
Tempat Tanggal Lahir : Bungku, 03-09-2001
NIM : 03120200168
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil
Tahun Masuk 2020
Semester : 6 ( Enam )
Norek BPD : 0050201136230
Alamat Mahasiswa (Sesuia KTP) : Kel. Matano,Kec.Bungku Tengah
Alamat Mahasiswa (Tempat Kuliah) : Makassar, Jln. Urip Sumoharjo
No. HP (Mahasiswa) : 0823-4396-9946
No. HP (*Keluarga/Kerabat) : 0821-8821-5590
Nama orang tua : 1. Ayah : Haidi Harhap
2. Ibu : Nur. Asni
Pekerjaan : 1. Ayah : Wiraswasta
2. Ibu : IRT
Jumlah Tanggungan orang tua. : 2 Orang
Alamat orang tua : Desa Keurea, Kec. Bahodopi
No. HP Orang Tua : 0821-8821-5590
Demikian data ini saya buat dengan benar.

Morowali, 06 Juli 2023

Mahasiswa yang bersangkutan,

Rizky Setiawan
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada
Yth. Bupati Morowali
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Daerah
Kabupaten Morowali
Di –
Bungku

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizky Setiawan
NIM : 03120200168
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil
Tahun Masuk 2020
Semester : 6 ( Enam )
Norek BPD 0050201136230
Alamat Mahasiswa (Sesuai KTP) : Kel.Matano, Kec. Bungku Tengah
No. HP Mahasiswa : 0823-4396-9946
Nama Orang Tua : 1. Ayah : Haidi Harhap
2. Ibu : Nur. Asni
Pekerjaan Orang Tua : 1. Ayah : Wiraswasta
2. Ibu : IRT
Jumlah Tanggungan Orang Tua : 2 Orang
Alamat Orang Tua : Desa Keurea, Kec. Bahodopi
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa Berprestasi Kabupaten Morowali Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi KTP Mahasiswa dan Orang Tua/wali.
b. Fotokopi KK (Kartu Keluarga). (dilegalisir Terkecuali yang sudah Barcode).
c. Fotokopi Slip pembayaran SPP semester berjalan.
d. Fotokopi Kartu Mahasiswa Di legalisir dan Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli).
e. Fotokopi KRS (Kartu Rencana Studi) yang dilegalisir.
f. Fotokopi KHS (Kartu Hasil Studi) atau Surat Keterangan Pengganti KHS yang
dilegalisir.
g. Foto Buku Rekening BPD (BANK SULTENG).
h. Surat Keterangan Prestasi Akademik / IPK yang di keluarkan oleh Rektor / Dekan dari
universitas Mahasiswa yang bersangkutan dengan prestasi akademik IPK Minimal 3.00.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Morowali, 06 Juli 2023

Hormat Saya,

Rizky Setiawan