PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CITEUREUP 03
Jln. Pos 03 Kamurang Rt 03/08 Puspanegara, Kec. Citeureup – Kab. Bogor

NSS : 101020203003 NPSN : 202021905

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ /SDC-03/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Citeureup 03 Kecamatan Citeureup
kabupaten Bogor provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:
Nama : DION ADITYA SAPUTRA
Nomor Induk Sekolah : 192001024
NISN : 3128205337
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 22/05/2012
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali peserta didik
Nama : YANTI KARTIKA SARI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kamurang Kec. Citeureup - Kab. Bogor - Prov. Jawa
Barat

Telah mengajukan pindah ke salah satu sekolah :

Nama Sekolah : SD NEGERI CINUNUK 03
AlamatSekolah : Kp. Cinunuk Hilir, Cinunuk
Kec. Wanaraja - Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan BUKU LAPORAN PENDIDIKAN (Rapot) dan nilai Harian yang
bersangkutan serta surat permohonan pindah orang tua/wali peserta didik.

Citeureup, 06 Maret 2020

Kepala Sekolah

Hj. Nani Hayani, M.Pd

NIP. 196203231983052002

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi kemudian dikirim
kepada kami (DIBUBUHI STEMPEL SEKOLAH)
……………………………………………………………………………………………………...

NSS : ………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ………………………………………………………………
DITINGKAT/KELAS :
………………………………………………………………
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SDN Citeureup 03

Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YANTI KARTIKA SARI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kamurang Kec. Citeureup – Kab. Bogor

Bapak/Ibu/Wali *) dari peserta didik :

Nama : DION ADITYA SAPUTRA

NIS : 192001024
NISN : 3128205337
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk peserta didik tersebut di atas ke Sekolah Dasar
Negeri Cinunuk 3 yang beralamat di Kp. Cinunuk Hilir, Cinunuk, Kec. Wanaraja, Kab. Garut,
Provinsi Jawa Barat, dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Citeureup, ................................
Hormat kami

(....................................................)

*) Coret yang tidak perlu