Makassar, 12 September 2022

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
di,-
Malili

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syahrul Muhyidin
Tempat/Tanggal Lahir : Margolembo, 03 November 2000
Agama : Islam
NIK : 7324010311000001
Nama PT/Akreditasi : Universitas Negeri Makassar/A
Fakultas : Teknik
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : Pendidikan Teknik Bangunan/A
Nomor Induk Mahasiswa : 1821041025
Tahun Angkatan : 2018
IPK : 3.58
Alamat sesuai KTP. : Dsn. Kencana, Desa Margolembo, Kec. Mangkutana
Nomor Telephone/HP. : 085172470277
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
pendidikan pada Perguruan Tinggi yang sedang di tempuh dengan melampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
2. Fotokopi Elektronik Kartu Tanda Penduduk (E-KTP);
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);
4. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
6. Surat pernyataan bersedia bebas narkoba, menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan;
7. Surat keterangan aktif kuliah dari kampus;
8. Fotokopi kartu nilai/transkrip nilai semester 1 s/d semester genap terakhir;
9. Fotokopi rekening Bank Sulselbar;
10. Foto warna (close up);
Demikian permohonan ini diajukan dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.

Pemohon,

Syahrul Muhyidin