Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DAFTAR ULANG UNTUK MAHASISWA

PENERIMA BEASISWA LANJUTAN YAYASAN BEASISWA JAKARTA


TAHUN AKADEMIK 2021

1. Nama : Moh. Ofan


2. Tempat/Tanggal Lahir : Kolonodale, 18 Mei 1999
3. Alamat Tinggal : Jl. Cempaka Putih Barat XXVI no.5
4. Agama : Islam
5. Anak ke : 1 Dari 11 Bersaudara
6. Telephone / HP : 081316222156
7. Nama Perguruan Tinggi : STMIK Jayabaya
8. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Pulomas Selatan Kav. 23 T. 4899288
9. Telephone / Fax :-
10. No. Induk Mahasiswa : 2018716650012
11. Tahun Masuk Kuliah : Tahun Ajaran 2018
12. Fakultas / Jurusan : STMIK / Sistem Informasi
13. Semester / Prog. Study : 7 / S1
14. Indeks Prestasi Kum. (IPK) : 3.38
15. Penerima Beasiswa Sejak : Tahun Ajaran 2019
16. No. Rekening Bank & Cab. : 50127088367 / Bank DKl Cabang Klender

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila ditemukan ketidakbenarannya saya sanggup
menerima sanksi dari Yayasan Beasiswa Jakarta,

Mengetahui, Jakarta, 25 September 2021


Kepala Bidang Kemahasiswaan Pemohon Beasiswa

Drs. Syarif Abdillah MM


(Stempel kampus & Tanda Tangan) Moh. Ofan

Orang Tua/Wali,

Murni
PERSYARATAN YANG WAJIB DIBAWA UNTUK PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

✔ Berkas Persyaratan Diantar langsung atau Dikirimkan Ke YBJ Via POS/Gojek dll
✔ Lampirkan Fotocopy (No.Rekening & Saldonya), Saldo Minimum Rp. 150.000,-
✔ Fotocopy IPK terakhir
✔ Laporan Penggunaan Dana Beasiswa yang ditandatangani oleh penerima beasiswa

Anda mungkin juga menyukai