KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA

Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 – 781516 Faksimili 0271 – 782774
Web : http//www.iain-surakarta.ac.id – Email : info@iain-surakarta.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA BANK SYARIAH MANDIRI TAHUN 2020

A. DATA MAHASISWA
1. Nama : Fika Winda Hamidah
2. NIM : 191221079
3. Tempat, tanggal lahir : Boyolali, 6 Juli 2001
4. IPK : 3,42
5. Fakultas/Jur/Smt : Fakultas Ushuluddin dan Dakwah /BKI/3
6. Alamat/No HP : Kartoharjo, Rt 07/02 Sendangrejo Klego Boyolali
7. Prestasi Pendukung Non Akademik :

a. -

b. -

c. -

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Bapak : Misran
2. Pendidikan terakhir : SD
3. Pekerjaan/penghasilan : Karyawan Swasta Rp. 1.000.000/bulan
4. Nama Ibu : Warini
5. Pendidikan terakhir : SD
6. Pekerjaan/penghasilan : Karyawan Swasta Rp. 1.000.000/bulan

7. Nomor Telp/Hp : 082324594385

Data ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya, dengan ketentuan apabila ternyata di
kemudian ada yang tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sukoharjo, 10 November 2020

Pendaftar

(Fika Winda Hamidah)

NIM. 191221079
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 – 781516 Faksimili 0271 – 782774
Web : http//www.iain-surakarta.ac.id – Email : info@iain-surakarta.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fika Winda Hamidah

Tempat &Tgl. Lahir : Boyolali, 6 Juli 2001

Nomor Induk Mahasiswa : 191221079

Fakultas : Fakultas Ushuluddin dan Dakwah

Semester :3

Alamat Asal : Kartoharjo, Rt 07/02 Sendangrejo Klego Boyolali

Alamat Kost :-

Tidak sedang menerima dan/atau mendapatkan beasiswa dari sumber lain pada tahun 2020;
1. Tidak pernah/sedang dikenai sanksi sedang dan berat berkaitan dengan
pelanggaran kode etik mahasiswa atau peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia membuat laporan penggunaan Beasiswa sesuai dengan kenyataannya;
3. Bersedia menjadi Duta Lembaga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sukoharjo, 10 November 2020

Yang membuat pernyataan

(Fika Winda Hamidah)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 – 781516 Faksimili 0271 – 782774
Web : http//www.iain-surakarta.ac.id – Email : info@iain-surakarta.ac.id
CHECK LIST SELEKSI BERKAS BEASISWA BANK SYARIAH MANDIRI TAHUN 2020

N
JENIS BERKAS KETERANGAN
O

1. Formulir Beasiswa harus diketik rapi dan bermaterai 6000  

2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)  

3. Surat Pernyataan  

5. Fotocopy KRS semester berjalan (distempel fakultas)  

6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir (distempel fakultas)  

7. Fotocopy bukti pembayaran registrasi Semester Ganjil TA. 2020/2021

8. Surat Keterangan Tidak Mampu (minimal dari RT dan RW)  

Seluruh berkas disusun rapi format lembaran F4/HVS dan dimasukkan ke dalam stofmap kertas
dan diberi identitas (Beasiswa Bank Syariah Mandiri, Nama, NIM, Jurusan, IPK dan Nomor Telpon).

Sukoharjo, 10 November 2020

Mengetahui,
Penerima Berkas Pendaftar

(………………………………………….) (Fika Winda Hamidah)

NIM. 191221079