KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK

Jalan Letnan Jenderal Soeprapto Nomor 19 Pontianak 78122
Telepon/Faksimile: (0561) 734170 Email:
humas@iainptk.ac.id Website: www.iainptk.ac.id

BUKTI PENDAFTARAN PEMBUATAN IJAZAH

No. Pendaftaran: ................................................... (diisi oleh petugas)

I. IDENTITAS WISUDAWAN
Nama : NICKA AFRIDA
NIK : 6111046505990001
Tempat : DUSUN BESAR
Tanggal Lahir : 25/5/1999
Asal Sekolah : SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI (SMAN/SMA)
Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor Hp : 082250318856
E-Mail : nickaafrida2@gmail.com

II. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Nama Ayah : SASMI
Nama Ibu : IDAWATI
Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat Orang Tua / Wali : Dusun mulya usaha, Rt/Rw 018, Desa Dusun Besar, Pulau
maya, Kabupaten Kayong Utara

III. IDENTITAS PERKULIAHAN

NIM : 11901327
PIN (Penomoran Ijazah Nasional) : 862082024000025
Fakultas : FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN (FTIK)
Program Studi : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Masuk Kuliah : 2019
Tanggal Lulus / Sidang : 5/12/2023
Indeks Prestasi Kumulatif / IPK : 3.74
Yudisium : SANGAT MEMUASKAN

Penting…!!!
Mohon diisi dengan teliti dan benar dengan menggunakan huruf Kapital. Untuk Prodi Bahasa Arab pengisian
judul skripsi ditulis transliterasi bukan arab.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK
Jalan Letnan Jenderal Soeprapto Nomor 19 Pontianak 78122
Telepon/Faksimile: (0561) 734170 Email:
humas@iainptk.ac.id Website: www.iainptk.ac.id

Judul Skripsi / Tesis : PERAN GURU PAI DAN BUDI PEKERTI DALAM
MENINGKATKAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK KELAS VII
SMP NEGERI 2 PULAU MAYA KAYONG UTARA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Tanggal Awal Bimbingan : 1/2/2023
Tanggal Akhir Bimbingan : 11/2/2023
Nama Pembimbing 1 (Tanpa Gelar) : Helva Zurayah
Nama Pembimbing 2 (Tanpa Gelar) : Muhamad Tisna
Nugraha Nama Penguji 1 (Tanpa Gelar) : Imron Muttaqin
Nama Penguji 2 (Tanpa Gelar) : Nanik Shobikah

Pontianak, …….……….……………..20…..
Tertanda,

<<Pas Photo 3 x 4 cm>>

NICKA AFRIDA

Penting…!!!
Mohon diisi dengan teliti dan benar dengan menggunakan huruf Kapital. Untuk Prodi Bahasa Arab pengisian
judul skripsi ditulis transliterasi bukan arab.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK
Jalan Letnan Jenderal Soeprapto Nomor 19 Pontianak 78122
Telepon/Faksimile: (0561) 734170 Email:
humas@iainptk.ac.id Website: www.iainptk.ac.id

FORMULIR PEMBUATAN IJAZAH

PIN (Penomoran Ijazah Nasional): 862082024000025

Nama Lengkap : NICKA AFRIDA

NIK : 6111046505990001
NIM : 11901327
Tempat Lahir : DUSUN BESAR
Tanggal Lahir : 25/5/1999
Fakultas : FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN (FTIK)
Program Studi : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tanggal Lulus / Sidang : 12/5/2023
Nomor Hp : 082250318856

Syarat-syarat pembuatan ijazah:

1. Print Out Bukti Pendaftaran Wisuda & Formulir Pembuatan Ijazah
2. Fotocopy Ijazah SMA / MA / SMK / S1
3. Fotocopy Akta Kelahiran
4. Asli Surat Keterangan Lulus (SKL) TERBARU dari fakultas masing-masing
5. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpustakaan IAIN Pontianak dan Perpustakaan Wilayah (Jika
terdaftar)
6. Fotocopy KTP
7. Pas Photo 3 x 4 cm Latar Merah sebanyak 2 lembar

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa data yang saya buat dan lampirkan adalah BENAR, jika di
kemudian hari data ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensinya secara hukum yang
berlaku di Indonesia.

Pontianak, …….……….……………..20…..
Tertanda,

NICKA AFRIDA

Penting…!!!
Mohon diisi dengan teliti dan benar menggunakan huruf KAPITAL, karena identitas di Ijazah sesuai dengan apa
yang ditulis di formulir, kesalahan di luar itu kami tidak bertanggungjawab untuk memperbaiki.