PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 2 SEPATAN
Jl. Raya Pakuhaji KM.2 Ds. Pondok Jaya Kec. Sepatan Kab. Tangerang Kode
Pos 15520 Telp. (021) 59372209

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMP NEGERI 2 SEPATAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. NOMOR PENDAFTARAN : PPDB2022/2023SMPN2SPT.No………..

2. Email Aktif : aqiilramadhann2@gmail.com

3. TANGGAL REGISTRASI : 23/06/2022 23:14:13

4. JALUR PENDAFTARAN : AFIRMASI/KELUARGA TIDAK MAMPU

5. JARAK : 2,4k km

6. NAMA CALON SISWA BARU : A'QIIL RAMADHANI

7. NISN : 0101808076

8. Nomor Induk Kependudukan : 3603163108100004

( NIK ) Calon Siswa Baru

9. Tempat Lahir : TANGERANG

10. Tanggal Lahir : 31/08/2010

11. Agama : ISLAM

12. Jenis Kelamin : Laki - laki

13. Alamat Lengkap : KP.PISANGAN DESA KAYU AGUNG RT 003/002

14. Nomor Hp : 085691725360

15. Nama Asal Sekolah (SD/MI) : SDN KAYU AGUNG

16. NPSN Sekolah Asal : 20602882
17. Alamat Sekolah Asal : Jl.Raya Pakuhaji Desa Kayu Agung Kec.Sepatan
Kab Tangerang-Banten
 18. NAMA AYAH : SAHARUN

19. NAMA IBU : SITI PATIMAH

20. Nomor Kartu Keluarga : 3,60316E+15

21. NIK AYAH : 3603160404780009

22. NIK IBU : 3603166601790001

23. Pekerjaan Ayah : Dan lainnya

24. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

25. Tempat Lahir Ayah : TANGERANG

26. Tanggal Lahir Ayah : 04/04/1978

27. Tempat Lahir Ibu : TANGERANG

28. Tanggal Lahir Ibu : 26/01/1979

29. Alamat Lengkap : KP.PISANGAN DESA KAYU AGUNG RT 003/002

30. Status Calon Siswa Baru : Anak Kandung

31. Jumlah Saudara Dalam Keluarga :1

32. Keadaan Calon Siswa : KELUARGA LENGKAP

33. Anak Ke- :1

Tangerang,....................2022

Calon Siswa Baru

__________

Catatan :
1. Datang kesekolah untuk diverifikasi Panitia PPDB
2. Melampirkan semua berkas sesuai jalur pendaftaran
 A. PERSYARATAN JALUR ZONASI
1. FORMULIR PENDAFTARAN ( DARI SEKOLAH )
2. FOTO COPY KARTU KELUARGA / DOMISILI ( MINIMAL 1 TAHUN UNTUK SURAT
DOMISILI ) Dibuktikan dengan membawa Kartu Keluarga Asli
3. SURAT KELULUSAN DISERTAI NILAI ( ASLI )
4. PRINT OUT NISN DARI LAMAN (https://nisn.data.kemdikbud.go.id/)
5. PRINT OUT GOOGLE MAP

B. PERSYARATAN JALUR AFIRMASI

1. FORMULIR PENDAFTARAN ( DARI SEKOLAH )
2. FOTO COPY KARTU KELUARGA (Dibuktikan dengan membawa Kartu Keluarga
Asli)
3. SURAT KELULUSAN DISERTAI NILAI ( ASLI )
4. PRINT OUT NISN DARI LAMAN (https://nisn.data.kemdikbud.go.id/)
5. PRINT OUT GOOGLE MAP
6. SURAT KEMATIAN DARI KELURAHAN/DESA ( YATIM/PIATU/YATIM PIATU )
7. FOTO COPY KARTU PKH / KIP / SKTM (SALAH SATU SAJA)

C. PERSYARATAN JALUR PERPINDAHAN

1. FORMULIR PENDAFTARAN ( DARI SEKOLAH )
2. FOTO COPY KARTU KELUARGA (Dibuktikan dengan membawa Kartu Keluarga
Asli)
3. SURAT KELULUSAN DISERTAI NILAI ( ASLI )
4. PRINT OUT NISN DARI LAMAN (https://nisn.data.kemdikbud.go.id/)
5. PRINT OUT GOOGLE MAP
6. SURAT MUTASI KERJA ORANG TUA ASN,TNI,POLRI, DAN BUMN (FOTOCOPY
LEGALISIR)
D. PESYARATAN JALUR PRESTASI

1. FORMULIR PENDAFTARAN ( DARI SEKOLAH )

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA (Dibuktikan dengan membawa Kartu Keluarga
Asli)
3. SURAT KELULUSAN DISERTAI NILAI ( ASLI )
4. PRINT OUT NISN DARI LAMAN (https://nisn.data.kemdikbud.go.id/)
5. PRINT OUT GOOGLE MAP
6. SURAT KETERANGAN PRESTASI RAPOT KELAS 4,5 DAN 6 ( 5 SEMESTER )
DARI SEKOLAH ASAL
7. FOTO COPY PIAGAM PERLOMBAAN AKADEMIK MAUPUN NON AKADEMIK (
NASIONAL, PROVINSI, DAN KABUPATEN/KOTA DIBUKTIKAN DENGAN PIAGAM
ASLI ) MINIMAL 6 BULAN DAN MAKSIMAL 3 TAHUN UMUR PIAGAM
7.
8. FOTO COPY PIAGAM / SURAT KETERANGAN HAFAL 1 JUZ
8.
Contoh jarak rumah ke sekolah ( yang dipakai garis hitam bukan
garis titik-titik biru )

C
Contoh NISN
 BUKTI PENDAFTARAN CALON SISWA BARU
SMP NEGERI 2 SEPATAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NOMOR PENDAFTARAN : PPDB2022/2023SMPN2SPT.NO............

NAMA CALON SISWA BARU : A'QIIL RAMADHANI

NISN : 0101808076

SEKOLAH ASAL : SDN KAYU AGUNG

TANGGAL PENDAFTARAN : 23/06/2022 23:14:13

Tangerang,..............2022
Ketua Panitia

MUHAMMAD BADRUDIN,S.Sos
NIP. 197204192001041009

BUKTI PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

SMP NEGERI 2 SEPATAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NOMOR PENDAFTARAN : PPDB2022/2023SMPN2SPT.NO............

NAMA CALON SISWA BARU : A'QIIL RAMADHANI

NISN : 0101808076

SEKOLAH ASAL : SDN KAYU AGUNG

TANGGAL PENDAFTARAN : 23/06/2022 23:14:13

Tangerang,..............2022
Ketua Panitia

MUHAMMAD BADRUDIN,S.Sos
NIP. 197204192001041009

Ceklis berkas oleh panitia PPDB

1. FORMULIR
2. SKL
3. Kartu keluarga
4. PRINT OUT NISN
5. PRINT GOOGLE MAP
6. SURAT KETERANGAN KEMATIAN
7. FOTO COPY PKH
8. FOTO COPY KIP
9. SKTM
10. FOTO COPY SURAT MUTASI
KETERANGAN
1. JALUR ZONASI MEMAKAI MAP WARNA BIRU
2. JALUR AFIRMASI MEMAKAI MAP WARNA KUNING
3. JALUR PERPINDAHAN/MUTASI KERJA MEMAKAI MAP
WARNA HIJAU
4. JALUR PRESTASI MEMAKAI WARNA MERAH