FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

MAS. DARUL ULUM PAMUKAN SELATAN

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
ALAMAT : JL. GUNUNG SUNGKAI, RT. 02, RW. 01, DESA GUNUNG CALANG KODE POST. 72168 KOTABARU
Email : masdarul.ulum@ymail.com

NOMOR PENDAFTARAN : <<NO PENDAFTARAN>>

DATA PENDAFTAR CALON PESERTA DIDIK

1 NISN

2 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

3 NAMA LENGKAP SISWA

4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR SISWA

5 JENIS KELAMIN

6 HOBI

7 CITA-CITA

8 ALAMAT

9 ANAK KE

10 JUMLAH SAUDARA

NO PESERTA UJIAN PADA SEKOLAH

11
SMP/MTs

12 ASAL SEKOLAH SMP/MTs

13 JENIS SEKOLAH

14 STATUS SEKOLAH

15 KABUPATEN / KOTA SEKOLAH

16 JARAK RUMAH SISWA KE MADRASAH

17 TRANSPORTASI KEMADRASAH

18 MEMPUNYAI KKS, KPH, PKH, KIP

19

DATA ORANGTUA SISWA

18 NOMOR KARTU KELUARGA

19 NAMA AYAH KANDUNG

20 NOMOR NIK AYAH

21 PENDIDIKAN

22 PEKERJAAN

23 PENGHASILAN AYAH/BULAN
 FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
MAS. DARUL ULUM PAMUKAN SELATAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
ALAMAT : JL. GUNUNG SUNGKAI, RT. 02, RW. 01, DESA GUNUNG CALANG KODE POST. 72168 KOTABARU
Email : masdarul.ulum@ymail.com
24 NAMA IBU KANDUNG

25 NOMOR NIK IBU

26 PENDIDIKAN

27 PEKERJAAN

28 PENGHASILAN IBU/BULAN

29 NOMOH HP AYAH/IBU

Gunung Calang, 2022

MENGETAHUI,
PENDAFTAR ORANGTUA/WALI KETUA PANITIA

<<NAMA LENGKAP SISWA>> (...................................)