FORM PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN KARANGASEM MUHAMMADIYAH

PACIRAN LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Timestamp 1/2/2024 9:26:01 PM

NOMOR PENDAFTARAN 4
NAMA LENGKAP CALON SANTRI JUSTINA ALESSANDRA
NISN 121522711
NOMOR NIK CALON SANTRI 3524086506120000
TEMPAT LAHIR LAMONGAN
TANGGAL LAHIR 6/25/2012
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
NAMA ASAL SEKOLAH MI MUHAMMADIYAH 04 BRANGSI LAREN
LAMONGAN
ALAMAT SEKOLAH Jl. Candra Kartika No. 01 Ds. Brangsi, Kec. Laren,
Kab. Lamongan 62262
ASAL PONDOK PESANTREN TIDAK MONDOK
MASUK LEMBAGA SMP Muhammadiyah 14 Paciran
NAMA LENGKAP AYAH EDY KUSNALAM
STATUS AYAH Hidup
NOMOR NIK AYAH 3524081205730000
TEMPAT LAHIR AYAH LAMONGAN
TANGGAL LAHIR AYAH 5/21/1973
PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH SMP/MTS
PEKERJAAN AYAH KARYAWAN SWASTA
NOMOR HP AYAH 601162214492
NAMA LENGKAP IBU IMLATUL UMAMAH
STATUS IBU Hidup
NOMOR NIK IBU 3524084705720000
TEMPAT LAHIR IBU LAMONGAN
TANGGAL LAHIR IBU 5/7/1972
PENDIDIKAN TERAKHIR IBU SMA/MA/SMK
PEKERJAAN IBU MENGURUS RUMAH TANGGA
NOMOR HP IBU 81398511805
JALAN/ Rt- Rw JL. RAJAWALI RT.003/RW.002
ALAMAT DESA/KELURAHAN BRANGSI
ALAMAT KECAMATAN LAREN
ALAMAT KABUPATEN LAMONGAN
ALAMAT PROPINSI JAWA TIMUR

Keterangan Biaya : (dilingkari)

1. Transfer 2. Cash/tunai

Tanggal :________________
Ketua Panitia PPDB, Petugas Pendaftaran,

Ust. Ahmad Maflah Muwafikul A. ______________________

tanda tangan dan nama terang