PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN
SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-DURRAH
NPSN 69985355, JL. SELAMAT II NO. 7 B MARELAN RAYA PASAR IV, Kecamatan Kec. Medan
Marelan

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 207/A-2/SDIT-ADR/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-
DURRAH menerangkan bahwa :

Nama : RAISA TRELLA WAHYUDI

Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN / 2015-04-18
NISN 3155425512
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : HERY WAHYUDI
Ibu : SYARIFAH MUNIRA
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : JL. PLATINA RAYA NO.10 A/B
LK V RT/RW 0/0 Desa/Kel. Titi
Papan - Titi Papan - Kec. Medan
Deli - Kota Medan, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-06-26
Alasan Pindah : Atas Permintaan Orangtua
Catatan : Pindah Ke SDIT Al Musabbihin

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Medan, 26-06-2023 Mengetahui

Kepala Sekolah SD SWASTA ISLAM
TERPADU AD-DURRAH

( Najmuddin )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SD
SWASTA ISLAM TERPADU AD-DURRAH