PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN
SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-DURRAH
NPSN 69985355, JL. SELAMAT II NO. 7 B MARELAN RAYA PASAR IV, Kecamatan Kec. Medan
Marelan

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-
DURRAH menerangkan bahwa :

Nama : FATHIYA ALYA AL ROBBANI

Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN / 2014-09-04
NISN : 0145094832
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : null
Ibu : RURY CARINA
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : JL. TENTRAM KOMP. PANGGON
INDAH NO. 134 RT/RW 0/0 Desa/
Kel. Rengas Pulau - Rengas Pulau
- Kec. Medan Marelan - Kota
Medan, Kode Pos 20255
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-06-26
Alasan Pindah : Atas Permintaan Orangtua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Medan, 01-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD SWASTA ISLAM
TERPADU AD-DURRAH

( Najmuddin )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-DURRAH
NPSN 69985355, JL. SELAMAT II NO. 7 B MARELAN RAYA PASAR IV, Kecamatan Kec. Medan
Marelan

SD SWASTA ISLAM TERPADU AD-DURRAH