PEMERINTAH PROPINSI PROV.

ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA SWASTA MUSLIMAT SAMALANGA
NPSN 10107192, JL.MESJID RAYA KM. 1,4 GP.PUTOH, Kecamatan Kec. Samalanga
Kab. Bireuen - Prov. Aceh. Telp 531716, Fax 531716, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMA SWASTA MUSLIMAT
SAMALANGA menerangkan bahwa :

Nama : NURUL IZZAH

Tempat/Tanggal Lahir : Kota Bakti / 2005-11-10
NISN : 0056298403
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : YUSRI
Ibu : TRI NADEVIANTI
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : DESA MNS BALE KEC. SAKTI
KAB. PIDIE RT/RW 0/0 MNS BALE
- Kec. Sakti - Kab. Pidie - Prov.
Aceh, Kode Pos 24164
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-07-20
Alasan Pindah : Atas Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bireuen, 09-10-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMA SWASTA MUSLIMAT
SAMALANGA

( Zainuddin )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMA SWASTA MUSLIMAT SAMALANGA