PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM DARUL UBUDIYAH
NPSN 69980316, DUSUN KORMA DESA PAGERUNGAN KECIL, Kecamatan Kec. Sapeken
Kab. Sumenep - Prov. Jawa Timur. Telp 085232092234, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP ISLAM DARUL UBUDIYAH
menerangkan bahwa :

Nama : Suyanto
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Baru / 2008-11-01
NISN : 0084010418
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Ngadimin
Ibu : Sumaati
Pekerjaan Orang Tua : Pedagang Kecil
Alamat : Jl. Pantai Korma RT/RW 0/0
Pagerungan Kecil - Kec. Sapeken -
Kab. Sumenep - Prov. Jawa
Timur, Kode Pos 69451
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-02-15
Alasan Pindah : IKUT ORANG TUA
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sumenep, 20-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP ISLAM DARUL
UBUDIYAH

( MOHAMMAD HUSAINI )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP ISLAM DARUL UBUDIYAH