PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK SIROJUT THOLIBIN SUMBERASIH
NPSN 69786885, Jl. Singo Wongso, Dusun Krajan, RT 02 RW 01, Kecamatan Kec.
Sumberasih

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMK SIROJUT THOLIBIN
SUMBERASIH menerangkan bahwa :

Nama : Usmiasih
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang / 2007-07-30
NISN : 0072522602
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : JOKO
Ibu : Juminah
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : DUSUN KRAJAN I RT/RW
016/004 RANUBEDALI-
RANUYOSO-LUMAJANG RT/RW
16/4 Ranuyoso - Ranuyoso - Kec.
Ranuyoso - Kab. Lumajang, Kode
Pos 67357
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-01-01
Alasan Pindah : pindah alamat
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Probolinggo, 31-01-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SMK SIROJUT THOLIBIN
SUMBERASIH

( M. Mahrus Ali )
NIP : null

Catatan :
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK SIROJUT THOLIBIN SUMBERASIH
NPSN 69786885, Jl. Singo Wongso, Dusun Krajan, RT 02 RW 01, Kecamatan Kec.
Sumberasih

Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMK SIROJUT THOLIBIN SUMBERASIH