PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMAS RADEN FATAH
NPSN 20537014, JL. KESAMBEN WETAN DRIYOREJO, Kecamatan Kec. Driyorejo
Kab. Gresik - Prov. Jawa Timur. Telp 0317592111, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS RADEN FATAH menerangkan
bahwa :

Nama : MAYSYAH PUTRI ANGGRAINI

Tempat/Tanggal Lahir : SIDOARJO / 2007-05-01
NISN : 0074816449
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu : RIA KURNIA SARI
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : JL. JENDRAL S PARMAN V/79
RT/RW 1/6 Desa/Kel. Waru -
Waru - Kec. Waru - Kab. Sidoarjo,
Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-11-01
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Gresik, 02-11-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS RADEN FATAH

( Maskuri, SE )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS RADEN FATAH