PemerintahDesa/Kelurahan : CEPOKO

Kecamatan : SUMBERLAWANG KODE. F-2.01

Kabupaten/Kota : SRAGEN
Lembar 1 : UPTD/InstansiPelaksana
Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : 33142004 Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama KepalaKeluarga : MUHTAR

NomorKartuKeluarga : 3314151506210006

BAYI / ANAK
1. Nama : MUHAMMAD AS`AD
2. JenisKelamin : 1
3. Tempatdilahirkan : PMB SUNARSI S.ST
4. Nomor/TempatKelahiran : SRAGEN
5. Hari danTangalLahir : Kamis / 25 Maret 2021
6. Pukul : 06.30
7. JenisKelahiran : Tunggal
8. Kelahiranke- : 1
9. PenolongKelahiran : Bidan/Perawat
10. BeratBayi : 3200
11. PanjangBayi : 50

IBU
1. NIK : 3314156210970002
2. Nama Lengkap : SYARIPAH HIDAYATULLAH
3. TanggalLahir / Umur : 22-10-1997 / 23
4. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
5. Alamat : SUMBER Rt. 3 Rw. CEPOKO SUMBERLAWANG SRAGEN
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl. : 70/27/III/2020
PencatatanPerkawinan

AYAH
1. NIK : 3308171502920004
2. Nama Lengkap : MUHTAR
3. TanggalLahir / Umur : 15-02-1992 / 29
4. Pekerjaan : SWASTA
5. Alamat : SUMBER Rt. 3 Rw. CEPOKO SUMBERLAWANG SRAGEN
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK : 3308171502920004
2. Nama Lengkap : MUHTAR
3. Umur : 29
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : SWASTA
6. Alamat : SUMBER Rt. 3 Rw. CEPOKO SUMBERLAWANG SRAGEN

SAKSI I
1. NIK : 3314150211930001
2. Nama Lengkap : DARIS AL MA'RUF
3. Umur : 27
4. JenisKelamin Laki-laki
5. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
6. Alamat : SUMBER Rt. 5 Rw. CEPOKO SUMBERLAWANG SRAGEN

SAKSI II
1. NIK : 3314156306980002
2. Nama Lengkap : ADDINI DIAH INSANI
3. Umur : 23
4. JenisKelamin Perempuan
5. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
6. Alamat : SUMBER Rt. 5 Rw. CEPOKO SUMBERLAWANG

24 Juni 2021 , tanggal

Mengetahui :
An. Kepala Desa Pelapor
Kasi Pemerintahan

( SRI LESTARI ) ( MUHTAR )