KODE. F-2.

01

Pemerintah Desa/Kelurahan : PURWODADI Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana

Kecamatan : TONJONG Lembar 2 : Untuk Yang Bersangkutan
Kabupaten/Kota : BREBES Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.29.06.2011

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. : 472.11/003/V/2022
Nama Kepala Keluarga : LIDIA SARI
No. Kartu Keluarga : 3329060604170008
BAYI / ANAK
1. Nama : LIDIA SARI
2. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat Dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat Kelahiran : BREBES
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari KAMIS Tgl 04 Bln 04 Thn 1991
6. Pukul : 05.00
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran Ke : 2 1. 2. 3. 4. .................
9. Penolong Kelahiran
: 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi
: 3,2 Kg
11. Panjang Bayi
: 41 Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : EFIANI
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 01 Bln 07 Thn 1960 Umur 62
4. Pekerjaan : 2 MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : DK . PRAPATAN PURWODADI RT.06/RW.03
a. Desa/Kelurahan PURWODADI c. Kab/Kota BREBES
b. Kecamatan TONJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
1
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : Bln 01 Thn 1980
12
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl
AYAH
1. NIK : 3329061111580003
2. Nama Lengkap : WAROI
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 11 Bln 11 Thn 1958 Umur 63
4. Pekerjaan : 88 WIRASWASTA
5. Alamat : PRAPATAN PURWODADI RT.06/RW.03
a. Desa/Kelurahan PURWODADI c. Kab/Kota BREBES
b. Kecamatan TONJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3329064404910007
2. Nama Lengkap : LIDIA SARI
3. Umur : 31 Tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : 2 MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Alamat : PRAPATAN PURWODADI RT.06/RW.03
a. Desa/Kelurahan PURWODADI c. Kab/Kota BREBES
b. Kecamatan TONJONG d. Provinsi JAWA TENGAH
SAKSI 1
1. NIK : 3329060805720002
2. Nama Lengkap : WAIMAN
3. Umur : 50 Tahun
4. Pekerjaan : 85 PERANGKAT DESA
DK. CARUBAN RT.04/RW.03
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PURWODADI c. Kab/Kota BREBES
b. Kecamatan TONJONG d. Provinsi JAWA TENGAH

SAKSI 2
1. NIK : 3329062808600001
2. Nama Lengkap : NUR HASYIM
3. Umur : 61 Tahun
4. Pekerjaan : 20 BURUH TANI/PERKEBUNAN
5. Alamat : DK. CARUBAN RT.01/RW.03
a. Desa/Kelurahan PURWODADI c. Kab/Kota BREBES
b. Kecamatan TONJONG d. Provinsi JAWA TENGAH

Mengetahui : Purwodadi, 28 Juli 2022 :