Pemerintah Desa/Kelurahan : M A T A A I R KODE F-2.

29
Kecamatan : P D G S E L A T A N Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : P A D A N G Lembar 2 : Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Lembar 3 : Untuk Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 470 .…………/LMA/2018
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :

JENAZAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap : A N W A R R A J O B U J A N G
3 Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 0 Bulan 0 0 Tahun 1 9 0 6 Umur
5 Tempat Lahir : P A D A N G Kode Prov Kode Kab
6 Agama : 1 1. Islam 2.Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7 Pekerjaan :
8 Alamat : JLN.ST.SYSHRIR 186 RT.001 RW.003
a. Desa/Kelurahan Mata Air c. Kab/Kota Padang
b. Kecamatan Padang Selatan d. Provinsi Sumatera Barat
9 Anak ke : 1, 2, 3, 4, …………………
10 Tanggal Kematian : Tanggal 2 3 Bulan 0 5 Tahun 1 9 8 7
11 Pukul : 0 4 . 3 0
12 Sebab Kematian : 1 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13 Tempat Kematian : D I R U M A H S E N D I R I
14 Yang Menerangkan : 1 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bulan Tahun Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

IB U
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bulan Tahun Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

PELAPOR
1 NIK : 1 3 7 1 0 1 1 5 1 0 6 5 0 0 0 4
2 Nama Lengkap : S Y A H R I A L
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 5 Bulan 1 0 Tahun 1 9 6 5 Umur
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat : JLN.ST.SYSHRIR 186 RT.001 RW.003
a. Desa/Kelurahan Mata Air c. Kab/Kota Padang
b. Kecamatan Padang Selatan d. Provinsi Sumatera Barat

SAKSI I
1 NIK : 1 3 7 1 0 1 1 5 0 5 5 6 0 0 0 1
2 Nama Lengkap : A R D I S
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 5 Bulan 0 5 Tahun 1 9 5 6 Umur
4 Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
5 Alamat : JL. KOLAM INDAH RAYA D/2 RT.003 RW.003
a. Desa/Kelurahan Mata Air c. Kab/Kota Padang
b. Kecamatan Padang Selatan d. Provinsi Sumatera Barat

S A K S I II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bulan Tahun Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Padang 06 Maret 2018

Lurah

SUARDI.S.SOS
NIP.19680616 198603 1 001