FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PWRI KECAMATAN JEPON

( PERSATUAN WREDATAMA REPUBLIK INDONESIA )
KABUPATEN BLORA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Alamat : RT. RW.
Desa :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pensiun Tanggal :

Menyatakan diri masuk bergabung dalam Organisasi Masyarakat

PERSATUAN WREDATAMA REPUBLIK INDONESIA ( PWRI ),
PROPINSI JAWA TENGAH, KABUPATEN BLORA, KECAMATAN JEPON.

Kelompok :
Desa/Kelurahan :
Mulai Tanggal :

Dengan ini menyerahkan data pribadi :

1. Fotocopy S.K. Pensiun PNS
2. Fotocopy Kartu Pensiun ( KARIP )
3. Fotocopy KTP
4. Pasphoto 3x4 ( 3 lbr )
5. Uang Pangkal Rp. 5.000,-

Demikian pernyataan saya, agar menjadikan periksa.

Mengetahui, Jepon,
Pengurus PWRI Pemohon
Kelompok : ......
 ( _____________________ ) ( _____________________ )
Lampiran : Surat Pendaftaran Anggota

KELOMPOK PWRI DESA SE-KECAMATAN JEPON

PWRI KECAMATAN JEPON

Nama
N Ketua/Pengu
Kelompok / Meliputi Desa
o rus
Kode
1. Kelompok 01 Ngampon H. Suparno

2. Kelompok 02 Blungun Ngatijan

3. Kelompok 03 Turirejo, Semampir, Kemiri, Radjimin

Palon, Bangsri, Sumurboto
4. Kelompok 04 Tempel, Jiworejo Suradji Ali

5. Kelompok 05 Ngawen, Jepon (RW. 05) Hj. Masrupah

6. Kelompok 06 Kelurahan Jepon (RW. 01, 02, 03, M. Bakhran

04)
7. Kelompok 07 Kidangan Jepon (RW. 06, 07), H. B. Sutopo
Kidang Kencana H.S.
8. Kelompok 08 Ngelobener, Pelem, Jepon (RW. Supomo
08), Brumbung, Seso, Geneng
9. Kelompok 09 Gersi, Gedangdowo, Bacem, Pardji
Kawengan, Balong, Jatirejo, Soka,
Waru, Puledagel
10. Kelompok 10 Jomblang Sunarto

Pengurus PWRI Kecamatan Jepon

Ketua Sekretaris

DANIEL SALAM SLAMET UNTUNG