SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PENELITI VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN

BAKAL CALON PERSEORANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : WENI NOVITA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : PADANG, 20-08-1987 / 33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : SOSIAL MASYARAKAT / PSM OP
Alamat : JL. KOTO KACIAK NO. 8 RT. 004 RW. 010
KEL. MATA AIR KEC. PADANG SELATAN

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Peneliti Verifikasi

Faktual Dukungan Bakal Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Sumatera Barat Tahun 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi :

1. Foto copy KTP 1 Lembar
2. Pas Photo 3x4 2 Lembar
3. Surat Pernyataan

Padang, 23 Juni 2020

PENDAFTAR,

( WENI NOVITA )
 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON PETUGAS PENELITI VERIFIKASI
FAKTUAL DUKUNGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : WENI NOVITA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl.Lahir/Usia : PADANG, 20-081987/33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : SOSIAL MASYARAKAT/PSM OP
Alamat : JL. KOTO KACIAK NO. 8 RT. 004 RW. 010
KEL. MATA AIR KEC. PADANG SELATAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap sebagai
penyelenggara pemilu oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung.
8. Tidak menjadi pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat
Tahun 2020.
9. Bersedia menjalankan tugas Verifikasi Faktual sesuai dengan
standar protokol kesehatan dalam rangka pencegahan
penyebaran covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Petugas
Peneliti verifikasi faktual dukungan bakal calon perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur Sumatera Barat Tahun
2020.
Padang, 20 Juni 2020
Yang membuat pernyataan,

( WENI NOVITA )