LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Gombong
KECAMATAN : Ciawi
KABUPATEN/KOTA : Tasikmalaya

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : HISAN AHMAD TUBRONI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206360807900002
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : TASIKMALAYA, 08-07-1990
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASEWASTA
8. Alamat : KP. PANANYUNG 01/02
9. Status pernikahan : ……………………………………………..
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . : DUDA
b. Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu ; VITRIA DHEALOVANIE
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : E.RUSMANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206361506630004
Tempat dan tanggal lahir : TASIKMALAYA, 15-06-1963
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI KEBUN
Alamat : KP. PANANYUNG 01/02

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : OMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3206364107650248
Tempat dan tanggal lahir : TASIKMALAYA, 01-07-1965
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PANANYUNG 01/02

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

GOMBONG, 12-02-2021
Kepala Desa/Lurah

TANTANT TAOFIK, S.ST.*

*) nama lengkap
https://nikahdikua.com/2020/07/07/ formulir-pengantar-nikah-model-l1-sk-dirjen-pendis-no-
473-tahun-2020/