LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Jombang, ………………2020

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama
Calon suami :
Calon istri :
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Paspoto 4 x 6 = 3 lembar berlatar belakang biru
8. ..............................
9. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................2020 Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

ACHMAD SAMSUL ANAM, S.Ag. M.Hi ....................................................