LAMPIRAN XII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/09/ formulir-pemeriksaan-nikah-model-n8
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8

PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : /11.09.01.01/ /

Pada hari ini ............................. tanggal........................................

bulan ............................ tahun ............... bertempat di KUA Kecamatan /KBRI/KJRI
...................................... Kabupaten/Kota .............................................
Provinsi .............................................. telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama Calon Suami : ................................................................................
2. Nama Calon Istri : ................................................................................
3. Nama Wali : ................................................................................
4. Rencana akad nikah :
a. Hari/Tanggal : ...................................................................Masehi
.................................................................. Hijriyah
b. Waktu : ..........................................................................
c. Tempat akad nikah : ...........................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa: ...........................................................................
Jabatan : ............................................................................

..............., ... .......... 20..

Petugas

...................................

Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ nomor Provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor
kecamatan.nomor kelurahan desa / bulan / tahun