LAMPIRAN X I I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH
Model N8

PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : .............../Kua.03.18.02....../09/2020

Pada hari ini ........................... tanggal ............................... bulan ....................................

tahun dua ribu dua puluh bertempat di KUA Kecamatan Sangir Kabupaten Solok
Selatan Provinsi Sumatera Barat telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama Calon Suami : ...................................................................................
2. Nama Calon Istri : ...................................................................................
3. Nama Wali : ...................................................................................
4. Rencana Akad Nikah :
a. Hari/ Tanggal : ...................................................................................
b. Waktu : ..................................................................... Masehi
: ..................................................................... Hijriyah
c. Tempat Akad Nikah : ...................................................................................
: ...................................................................................

5. Nama Petugas Pemeriksa : ...................................................................................

NIP : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................

Lubuk Gadang, ......... September 2020

Petugas,

....................................................

Catatan:
Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor Kecamatan.nomor
kelurahan.desa/ bulan/tahun