LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN: : ...........................
KECAMATAN : .......................................
KABUPATEN/KOTA : Sampang

PENGANTAR NIKAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : .............................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .............................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .............................................................
8. Alamat : .............................................................
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ... : .............................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .............................................................

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : .............................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................
Kewarganegaraan : .............................................................
Agama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat :. .............................................................

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : .............................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sampang, .................................................
Desa/Lurah Temoran

............................................*)
*) Nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sampang........................... 202

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Omben
di Sampang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : ..............................................................................................
Calon istri : ..............................................................................................
Hari /Tanggal/Jam : ..............................................................................................
Tempat akad nikah : ..............................................................................................
Mas kawin : ..............................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali
4. Fotokopi Akte Kelahiran catin
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar & 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................................................
8. ..............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. .................................................
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ...................., ......................... 20..

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan OMBEN
di .........................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : ..............................................................................................................................................
Istri : ..............................................................................................................................................
Tanggal penetapan : ..............................................................................................................................................
Pengadilan Agama : .............................................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 = 3 lembar & 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
5. ..............................................................................
6. ..............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. .................................................
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama Lengkap Dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Sampang,
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. Calon Istri:
1. Nama Lengkap Dan Alias : ILMI SAFITRI
2. Binti : NAFSUN
3. Nomor Induk Kependudukan 352705490990008
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : 09-05-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn. Bringin Ds. Omben Kec. Omben

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sampang, 11 Maret 2024

Calon Suami Calon Istri,

......................................... ILMI SAFITRI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : sampang
5. Kewarganegaraan : indonesia
6. Agama : islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Ds.

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : sampang
5. Kewarganegaraan : indonesia
6. Agama : islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Ds.

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : sampang
5. Kewarganegaraan : indonesia
6. Agama : islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Ds.

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : sampang
5. Kewarganegaraan : indonesia
6. Agama : islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
sampang .................................... 20...

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

(.............................................) (.............................................)
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN: :
KECAMATAN : Omben
KABUPATEN/KOTA : Sampang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin/Binti*) : ......................................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ......................................................................................................
6. Agama : ......................................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................................
8. Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ......................................................................................................
di : .....................................................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

..................., ............................. 20....

Kepala desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN OMBEN
KABUPATEN/KOTA SAMPANG

Nomor : ........................... ...... ............................ 20..

Lampiran : ...........................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan syarat/
Penolakan Kehendak Nikah/Rujuk*)

Kepada yth,
Calon Pengantin/Wali
...............................................
di ...........................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan perndaftaran nikah/rujuk
saudara ............................................dengan saudari ................................................... diberitahukan sebagai berikut:
 Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapai persyaratan :
1. ..........................................................
2. .............................................................
3. ..............................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapai persyaratan berupa :
1. ..........................................................
2. .............................................................
3. ..............................................................

Demikian agar dapat menjadi maklum,

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

............................
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N 8
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : ..........................................................

Pada hari ini ........................................ tanggal ............. bulan ............................... tahun 2022 bertempat di KUA
Kecamatan/KBRI/KJRI OMBEN Kabupaten/Kota Sampang Provinsi Jawa Timur telah dilakukan pemeriksaan nikah
terhadap:

1. Nama Calon Suami : .........................................................................

2. Nama Calon Istri : .........................................................................
3. Nama Wali : .........................................................................
4.Rencana akad nikah : .........................................................................
a. Hari/Tanggal : ......................................................................... Masehi
......................................................................... Hijriyah
b. Waktu : .........................................................................
c. Tempat akan nikah : .........................................................................

5. Nama Petugas Pemeriksa : .........................................................................

NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

Sampang ...... ......................2022

Petugas

...................................................

Catatan:
Nomor urut pendaftaran/nomor Provinsi. Nomor Kabupaten/kota. Nomor Kecamatan. Nomor
kelurahan. Desa /bulantahun
LAMPIRAN XIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN OMBEN
KABUPATEN SAMPANG
PENGUMUMAN NIKAH
Nomor pemeriksaan: / . . . / /

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI :

Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................................
Bin : ....................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................

2. CALON PENGANTIN WANITA :

Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................................
Binti : ....................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................

3. WALI NIKAH:
Nasab/Hakim : ....................................................................................................................
Sebab : ....................................................................................................................
Nama : ....................................................................................................................
Bin : ....................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................

4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH:

Hari : ....................................................................................................................
Tanggal : ....................................................................................................................
Tempat : ....................................................................................................................

Sampang, 20
Kepala KUA Kecamatan Omben

H. Shohibul Anwar, S. Ag
LAMPIRAN XIV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR REKOMENDASI NIKAH

Model N10
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN OMBEN
KABUPATEN SAMPANG

Nomor : ………………………… Sampang, 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan telah
dating ke kantor kami seorang laki-laki /perempuan:

Nama : ....................................................................................................................
Bin/binti ...: ....................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Nomor Paspor : ....................................................................................................................
Status Pernikahan : ....................................................................................................................
Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan:
Nama lengkap dan alias : ....................................................................................................................
Bin/binti ...: ....................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Nomor Paspor : ....................................................................................................................
Status Pernikahan : ....................................................................................................................
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan kehendak nikah
Kepala/penghulu

. ..................................
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN OMBEN
Jalan Jokotole No.51 Omben Sampang
G-mail : kuaomben@gmail.com
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN OMBEN
Jalan Jokotole No.51 Omben Sampang
G-mail : kuaomben@gmail.com

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap dan alias : Sibawaihi
Bin : Junaidi
Nomor Induk Kependudukan : 6303162509000001
Tempat dan tanggal lahir : Banjar, 25 – 09 – 2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Baliangin RT/RW 001 Ds. Baliangin Sambung Makmur Banjar Kalsel
Hubungan wali : Saudara kandung
dari seorang perempuan
Nama lengkap dan alias : Junaidah.
Binti : Junaidi
Nomor Induk Kependudukan : 6303164405980005
Tempat dan tanggal lahir : Baliangin, 04 – 05 – 1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Baliangin RT/RW 001 Ds. Baliangin Sambung Makmur Banjar Kalsel
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi – saksi bahwa saya
berwakil wali kepada Kepala KUA Sambung Makmur : Basni, S.Ag.,M.M untuk menikahkan seorang perempuan
yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama Al Muhajir Ilallah bin KH Abd. Wajid dengan mas
kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di
bawah ini:
Sampang, 17 September 2020
Mengetahui Yang beriqrar
Plt Kepala KUA Kec. Omben

(H. Shohibul Anwar, S.Ag) (Sibawaihi)

NIP 197401222006041001
SAKSI – SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama : Farid Ma’ruf Nama : Ubaidillah
Umur : 51 th Umur : 47
Alamat : Jl Wilis Sampang Alamat : Ds. Temoran Sampang
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II