KECAMATAN : OMBEN
KABUPATEN : SAMPANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj. Kepala Desa Omben Kecamatan
Omben Kabupaten Sampang, menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama : HAMIDAH
BINTI : MATRAI
Dengan Maskawin : Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya seta mengingat
sumpah jabatan agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.