Anda di halaman 1dari 1

DESA : OMBEN

KECAMATAN : OMBEN
KABUPATEN : SAMPANG

SURAT KETERANGAN WALI


NO : 400.535.24/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj. Kepala Desa Omben Kecamatan
Omben Kabupaten Sampang, menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : NOR HABI


Bin : SATOLI
Tmpt/ Tgl Lahir : Sampang, 01-07-1968
Warga Negara : Indonsia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dsn. Sang sang Ds. Omben Kec. Omben
Status Wali : Nasab
Hubungan Wali : Orang Tua

Orang tersebut benar-benar Wali Nasab/ Hakim dari seorang perempuan :

Nama : HAMIDAH
BINTI : MATRAI
Dengan Maskawin : Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya seta mengingat
sumpah jabatan agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

WALI Sampang, 13 Februari 2024


Pj. Kepala Desa Omben

NOR HABI ABDUL JALIL AMIN

Anda mungkin juga menyukai