Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar

No. 500/88/BPN-2007
Tanggal 8 Februari 2007
Formulir B.1

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN/ PERSETUJUAN KAUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIJON
Umur : 39 Tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP :
Alamat : Silambau, Jorong Langgam Sepakat, Nagari Kinali
Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat
Selaku Mamak Kepala Waris dalam Kaum beserta Anggota Kaum :

Umur
No Nama Kelamin Pekerjaan Alamat
(Th)
1. WIRA AL AFDHOLI 18 Laki-laki Pelajar Silambau
2. WINKY AL FATEH 16 Laki-laki Pelajar Silambau
3.
4.
Berdasarkan kesepakatan angota kaum, dengan ini kami menyatakan bahwa tanah Milik Adat yang kami peroleh Secara
penyerahan ninik mamak, terletak di :
Jalan / Kampung : Silambau
Jorong/Nagari : Kinali/ Langgam Sepakat
Kecamatan : Kinali
Kabupaten/ Kota : Pasaman Barat
Seluas : 20 x 20 m2
Penggunaan Tanah : Perumahan
Dengan batas-batas:
- Sebelah Utara dengan : Tanah Adat
- Sebelah Selatan dengan : Jalan
- Sebelah Barat dengan : Tanah Elidayanti
- Sebelah Timur dengan : Jalan Lapangan
Kami setuju tanah tersebut dibagikan/disertifikasikan atas nama anggota kaum kami :
Nama : ROSMAYENI
Umur : 46 Tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
No KTP : 1312055103730004
Alamat : Silambau, Jorong Langgam Sepakat, Nagari Kinali
Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat

Apabila pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang
baik perdata maupun pidana.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mangangkat sumpah bila
diperlukan.
Silambau, 21 Februari 2019
Kami yang menyatakan

Materai
1. SIJON Selaku MKW 1. (…………………)
Rp 6000
2. WIRA AL AFDHOLI Anggota 2. (…………………)
3. WINKY AL FATEH Anggota 3. (…………………)

Mengetahui :
Ninik Mamak Kampung Silambau

(H. M. AKHIR,DT.INDO MARAJO)

KTA-NM.1100411809017
 Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi Sumbar
No. 500/88/BPN-2007
Tanggal 8 Februari 2007
Formulir B.1

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN/ PERSETUJUAN KAUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. M. AKHIR,DT.INDO MARAJO

Umur : 65 Tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 1312033112540030
Alamat : Kajai, Jorong Langgam Saiyo, Nagari Kinali
Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat
Selaku Mamak Kepala Waris dalam Kaum beserta Anggota Kaum :

Umur
No Nama Kelamin Pekerjaan Alamat
(Th)
1. ALDI JONI 27 Laki-laki Wiraswasta Silambau
2. ASRIL GUSNADI 17 Laki-laki Pelajar Silambau
3.
4.
Berdasarkan kesepakatan angota kaum, dengan ini kami menyatakan bahwa tanah Milik Adat yang kami peroleh Secara
penyerahan ninik mamak, terletak di :
Jalan / Kampung : Silambau
Jorong/Nagari : Kinali/ Langgam Sepakat
Kecamatan : Kinali
Kabupaten/ Kota : Pasaman Barat
Seluas : 20 x 20 m2
Penggunaan Tanah : Perumahan
Dengan batas-batas:
- Sebelah Utara dengan : Tanah Nuraini
- Sebelah Selatan dengan : Tanah Adat
- Sebelah Barat dengan : Tanah Adat
- Sebelah Timur dengan : Tanah Rosma Yeni
Kami setuju tanah tersebut dibagikan/disertifikasikan atas nama anggota kaum kami :
Nama : AFNI RISA
Umur : 24 Tahun
Suku : Jambak
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
No KTP : 1312054404950004
Alamat : Silambau, Jorong Langgam Sepakat, Nagari Kinali
Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat

Apabila pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang
baik perdata maupun pidana.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mangangkat sumpah bila
diperlukan.
Silambau, 21 Februari 2019
Kami yang menyatakan

Materai
1. H. M. AKHIR,DT.INDO Selaku MKW 1.(…………………)
Rp 6000
2. ALDI JONI Anggota 2. (…………………)
MARAJO
3. ASRIL GUSNADI Anggota 3.(…………………)

Mengetahui :
Ninik Mamak Kampung Silambau

(H. M. AKHIR,DT.INDO MARAJO)

KTA-NM.1100411809017