PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN DAHA SELATAN

DESA HABIRAU TENGAH
Jl. Veteran RT 05 RW 03 ( Kode Pos- 71252 )

SURAT KETERANGAN
No. 01/SK/HT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NORHANI
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Dengan ini menerangkan :

Nama dan Bin : RAIHANAH - ZAINI

Tempat/ tanggal lahir : Negara, 20 Tahun
Pekerjaan : Ikut Saudara
Alamat : Habirau Tengah Kec. Daha Selatan Kab.Hulu Sungai Selatan

adalah tertulis dalam Akta Nikahnya yang bernomor : 20/166/VIII/1999, berdasarkan dokumen
seperti Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga bersangkutan yang sebenarnya (seharusnya ) :

Nama dan Binti : RAIHANAH - JAINI

Tempat/ tanggal lahir : Negara, 05-11-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Komplek Sutarti WMP 9 Jalur 12 No.367 Desa Baamang Barat
Kec. Baamang Kab. Kotawaringin Timur Prov.Kal Teng

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Regno Habirau Tengah, 09 September 2021

Mengetahui Kasi Pemerintahan
Camat Daha Selatan

............................... NORHANI
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KECAMATAN DAHA SELATAN
DESA HABIRAU TENGAH
Jl. Veteran RT 05 RW 03 ( Kode Pos- 71252 )

SURAT KETERANGAN
No. 1/SK/07/2011/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.SYARIF AMINULLAH,S.Pd.I

Jabatan : Sekretaris Desa

Dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI
Nik : 6306074404820001
Tempat/ tanggal lahir : Negara, 19 Tahun
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Jl. Pelayar RT.001 RW.001

adalah tertulis dalam Kartu Keluarga yang bernomor 6/6/IV/1999, Adalah orang yang sama
dengan nama yang tertera pada Kartu Keluarga yang sebenarnya (seharusnya ) :

Nama : SANTI
Nik : 6306074404820001
Tempat/ tanggal lahir : Negara, 04-04-1982
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Jl. Pelayar RT.001/RW.001

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Habirau Tengah, 15 Agustus 2018

Sekretaris Desa

M.SYARIF AMINULLAH, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KECAMATAN DAHA SELATAN
DESA HABIRAU TENGAH
Jl. Veteran RT 05 RW 03 ( Kode Pos- 71252 )

SURAT KETERANGAN
No. 126/SK/07/2011/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SYARIF AMINULLAH, S.Pd.I

Jabatan : Sekretaris Desa

Dengan ini menerangkan :

Nama : HALIMAH
Nik : 6306075507730001
Tempat/ tanggal lahir : Negara, 15-07-1973
Alamat : Jl. Pelayar RT.03 RW.02

Adalah orang yang sama dengan nama yang tertera pada Kartu Keluarga (DRAFT).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Habirau Tengah, 17-04-2018

Sekretaris Desa

M. SYARIF AMINULLAH, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.SYARIF AMINULLAH,S.Pd.I

Jabatan : Plt. Sekretaris Desa

Dengan ini menerangkan :

Nama : TANTI
Tempat/ tanggal lahir : Habirau, 18 Tahun
Pekerjaan : Turut Bapak
Alamat : Habirau
Tertulis dalam Akta Nikahnya yang bernomor 130/3/1975, Berdasarkan KTP yang
sebenarnya (seharusnya ) :

Nama : IRNAWATI
Tempat/ tanggal lahir : Negara, 20-05-1957
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pelayar RT.003 RW.002 Habirau Tengah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Habirau Tengah, 13 Juli 2016

Yang membuat pernyataan

IRNAWATI

Mengetahui :
Plt.Sekretaris Desa

M. SYARIF AMINULLAH S.Pd.I